SNC:
¿Cuáles son los motivos de consulta?
1. 2Deterioro cognitivo
El deterioro progresivo de la memoria y además y, de al menos una función cognitiva (Afasia, apraxia,
agnosia) o de las funciones ejecutivas (Planeamiento, organización, abstracción, secuenciación) se
denomina demencia (Recordar que el olvido, sin una patología que lo justifique, es normal en el anciano).
Existen también cuadros confusionales agudos que son reversibles.
2. Pérdida del conocimiento
Implica el estado de falta de percepción de uno mismo y el ambiente que lo rodea. Un estado de
conciencia normal implica la normalidad del contenido de la conciencia (Entender que pasa alrededor)
que depende de la corteza y del nivel de conciencia (Vigilia) que depende de la formación reticular
ascendente).
La pérdida del conocimiento de instauración aguda se denomina síncope y entre sus causas se encuentra
el déficit de irrigación, hipoglucemia, hipoxia, falla cardíaca, etc.
La pérdida de conocimiento de instauración progresiva genera estados de confusión, somnolencia,
estupor, coma y entre sus causas puede ser por lesiones, hipoglucemia, toxinas, hipotermia, golpes de
calor, etc.
3. Cefalea
La cefalea hace referencia a todos aquellos dolores que se localizan en la bóveda craneal.
▪ Migraña o jaqueca – Es un dolor que afecta un hemicráneo en forma alternante. Las crisis dura entre
48 y 72 horas. Tiene cualidad pulsátil y una intensidad moderada a severa que se agrava por movimientos
o actividad física. En las crisis puede haber náuseas y/o vómitos y fonofobia/sonofobia.
▪ Cefalea tipo tensión – El dolor dura entre 30 minutos y 7 días. Tiene cualidad opresiva y una intensidad
moderada que afecta ambos hemisferios. No se agrava por la actividad física.
▪ Cefalea en racimos (cefalea de Horton) – Es un dolor unilateral severo en la región orbitaria,
supraorbitaria y/o temporal que dura no más de 180 minutos y se repite con hasta 5 ataques diarios cada
dos días. Puede haber lagrimeo y/o conjuntiva inyectada, obstrucción nasal, rinorrea, edema palpebral,
sudoración facial, Ptosis palpebral, sensación de agitación.
4. Mareos, vértigo y trastornos del equilibrio
▪ Se habla de mareo ante sensaciones de aturdimiento, cabeza hueca, flotación, incertidumbre que no
presentan ilusión de movimiento.
▪ Vértigo implica la existencia de una sensación ilusoria de movimiento que puede ser tanto de uno
mismo como de objetos.
▪ Los trastornos del equilibrio se originan por problemas en el sentido de la posición, en el sistema
motor o en el cerebelo. La coordinación de los movimientos en las extremidades puede estar
comprometida.
5. Movimientos anormales involuntarios
Es más frecuente llamarlas como enfermedades de los ganglios basales. Los ganglios se encargan de
modular el tono muscular, los movimientos voluntarios y la produccion de los movimientos automáticos
y asociados (Los que acompañan un movimiento voluntario como el balanceo de brazos al caminar). Los
trastornos del movimiento son una disfunción neurológica en la cual puede haber un exceso de
movimiento (Hipercinesia) o pobreza y lentitud de movimientos (Hipocinesia).
6. Debilidad muscular
La debilidad o paresia es la disminución de la fuerza muscular que lleva al paciente para realizar las
funciones habituales. Cualquier alteración que se establezca en la vía motora voluntaria, desde su origen
a nivel de la corteza motora hasta su ejecución en el musculo estriado puede generar un cuadro de
debilidad muscular.
7. Convulsiones
8. Trastorno de la visión
9. Dolor, hormigueo y adormecimiento
Es un trastorno sensitivo que puede manifestarse de dos maneras: con síntomas de irritación (Dolor) y
con síntomas de lesión (Perdida de la sensibilidad (Hipoestesia). Las sensaciones anormales son:
▪ Parestesias – Sensaciones anormales que se originan espontáneamente o luego de la compresión
temporaria de un nervio – Hormigueos, pinchazos
▪ Disestesias – Sensaciones anormales desagradables
▪ Hipoestesia – Disminución de todas las formas de sensación
▪ Anestesia – Perdida de todas las formas de sensación
▪ Hiperestesia – Sensibilidad anormalmente aumentada ante diversos estímulos
▪ Hiperpatía – Respuesta exagerada a un estímulo doloroso
▪ Alodinia – Percepción del dolor ante estímulos no dolorosos
10. Trastornos del sueño
El sueño es la interrupción fisiológica y reversible de la vigilia que normalmente sobreviene como
consecuencia de la fatiga neuronal cerebral. Las lesiones del hipotálamo (Centro regulador de los ritmos
biológicos) pueden producir hipersomnia y las del hipotálamo anterior, insomnio.
Al examen físico se verá:
Facies
Se buscarán rasgos característicos, además de cambios en la coloración, sudoración, lágrimas,
dilatación pupila, temblor o manifestaciones de ansiedad.
• Facies parkinsoniana
• Facies por parálisis de algún par craneal
• Facies de la miastenia gravis
• Facies tetánica
• Facies de la hemorragia cerebral – Paciente en coma con hemiplejia asociada. La mejilla del
lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio (Fumador de pipa).
• Marcha
La marcha, así como la estación de pie, se evalúan con los ojos abiertos y cerrados. El paciente debe
caminar hacia adelante y hacia atrás, en forma lateral y debe incorporarse de una silla. Debe caminar
en puntas de pie, sobre los talones, siguiendo una línea, subir y bajar escaleras.
SINDROME PIRAMIDAL: se produce por la lesión de la via piramidal (primer neurona o neurona
corticoespinal) en algún nivel de su recorrido.
Asi, la via piramidal comienza con la 1N a nivel de la corteza motora, el conjunto de neuronas que
provienen de distintos sectores de la “motricidad” de distintas regiones del cuerpo, expresadas en la
corteza, sus axones, formaran haces que iran desde la corteza, pasando por la sutancia blanca del cerebro,
hacia la capsula interna, pasando por el talamo, mesencéfalo, protuberancia, el bulbo, y luego de formar
la pirámide bilbar, esta via se decusa hacia el lado opuesto que tiene mucha importancia, ya que permitirá
conocer que dependiendo del lugar donde se produzca la lesión de la neurona, el px tendrá
sintomatología homolateral o contralateral.
La 1N se encuentra en las células piramidales o células de Betz que se encuentran a nivel de la corteza
cerebral. El axon de esta neurona desciende or la capsula interna de la sustancia blanca al pedúnculo
cerebral, luego pasa por la protuberancia donde formará la pirámide del mismo lado en su origen, luego
la pirámide pontina, se transforma en la pirámide bulbar y a nivel del tercio inferior del bulbo, de la unión
bulbo medular, la mayoría de las fibras se decusan hacia el lado opuesto, al haz piramidal lo que forma el
haz piramidal cruzado y a partir de ahí se llama: fascículo cortico espinal lateral. El resto de las fibras que
no se entrecruzaron, siguen por el cordon lateral de la medula formando el haz piramidal.
Es por eso, que cuando hay lesiones de las neuronas superiores, permite que ciertas neuronas del lado
homónimo de la lesión, también se vean comprometidas y clinicamente se expresa.
En primer fase se ve la hipotonía, y en la segunda fase, la hipertonía
Actitud: en miembro superior predomina la flexion de manos y dedos y en miembro inferior habrá
predominio de los musculos extensores.
SIGNOS CLINICOS DEL SINDROME PIRAMIDAL
Tambien se puede dividir topográficamente el síndrome en signos y síntomas que corresponden a:
HEMIPLEJIA DEL PX EN COMA
• Cabeza:
- Fascies asimétricas: signo del fumador de pipa por desviación de la comisura labial hacia el
lado contralateral
- Desviación conjugada de la mirada hacia la lesión (se dice que el px mira el lado cerebral de
la lesión)
- Miosis del lado afectado: signo de Horner central
- Ausencia de reflejo corneo – palpebral (por compromiso del N.facial)
- S. de Milian
• MIEMBROS:
- Al elevar los miembros y dejarlos caer, el lado hemipléjico lo hace mas abruptamente
- Los reflejos profundos osteoteondinosos pueden estar ausentes
- Babinski +
- Signos de automatismo medular +
• TRONCO:
- Reflejo cutaneoabdominales y cremasteriano del lado de la parálisis
HEMIPLEJIA FLACCIDA
• Hemiparesia fascio braqueo crural con hipotonía muscular y flaccidez
• Hemicara: compromiso facial inferior
• Menos fuerza para ocluir el ojo del lado afectado
• No puede abrir u ocluir el ojo del lado paralizado de manera aislada (S. de Revilliod)
• Reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos del lado afectado –
• Babinski +
• Automatismo medular: más intenso cuanto más próximo al momento de la instalación de la
hemiplejia
HEMIPLEJIA ESPASTICA:
• HP fláccida lenta y gradualmente evoluciona hacia HP espástica
• Hipertonía muscular: contractura
• Fascie: puede dllar contractura del lado de la parálisis
• Actitud en flexion del musculo superior, con pronación. Flexion de los dedos sobre la palma,
aprisionando al pulgar
• Parálisis predomina en musculos de función mas doiferenciada: mano hemiplejia espástica
• Actitud en extensión del musculo inferior
• Predominan los extensores. Abduccion y rotación interna del pie. Actitud que facilita la marcha
• Marcha de Todd: musculos de segador o helicopoda.
• Hiperreflexia profunda: irradiación. Reflejos policineticos.
• Arreflexia superficial: (-) cutaneoabdominales y cremasteriano
• Babinski + y sucedaneos: Gordon, Oppenheimer, Schaffer
• Clonus de pie y rutula
• Sincinesias: movimientos involuntarios del lado de la parálisis
• Atrofias: tardías (meses), predomina el hombro, mano y gluteo.
SITIO DE LA LESION Y ESQUEMA DE UNA HEMIPLEJIA DIRECTA CAPSULAR IZQUIERDA:
Hemiplejia fascio braqueo crural izquierda por lesión de la
capsula interna del lad derecho.
HEMIPLEJIA O HEMIPARESIA:
CLASIFICACIONES:
• Según el lado afectado:
- Izquierda
- Derecha
• Según la extensión:
- Completa (Facio braquio crural)
- Incompleta: a predominio braquial / crural
• Según su instalación:
- Súbita (ictus)
- Gradual
Paraplejia o paraparesia
Es el compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo y se sobreentiende que se refiere
a la de ambos miembros inferiores. Si es de los miembros superiores es una diplejía braquial.
En la paraplejia, la lesión es bilateral y se ve en enfermedades de la medula espinal o de las estructuras
vecinas. Puede ser que este comprimida la vía, que haya un traumatismo o alguna enfermedad
desmielinizante. Al examen físico observaremos:
• Paraplejia o paraparesia
• Hipertonía (Hay flacidez en un cuadro agudo)
• Actitud de miembros inferiores en extensión
• Alteraciones en esfínteres (Retención o incontinencia, constipación)
• Piramidalismo bilateral por debajo de la lesión con hiperreflexia profunda
• Abolición de reflejos cutáneoabdominales
• Marcha espástica
• Signo de Babinski
Cuadriplejia o cuadriparesia
Consiste en la afectación motora de los cuatro miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel
cervical. Las causas son las mismas que las descritas para la paraplejia. En el examen del paciente vemos
compromiso de la motilidad de los cuatro miembros y los signos típicos del piramidalismo. Es posible que,
por la altura de la lesión haya problemas en la mecánica respiratoria por afectación muscular.
Monoplejia o monoparesia
Es el trastorno de la motilidad de un solo miembro que puede ser braquial o crural. Puede ser que sea
cerebral y justo se vea afectada la función motora de un miembro.
SINDROME DE WEBER: si se compromete a nivel peduncular y compromete al haz que pasa por el núcleo
rojo.Como, todavía la via piramidal no se decusó:
SINDROME DE MILLARD – GUBLER: la zona afectada es al lado derecho que compromete al VI y VII par lo
que genera una parálisis facial homolateral periférica derecha y una hemiplejia izquierda.
SINDROMES BULBARES:
CAUSAS ORGANICAS MAS FRECUENTES DEL SINDROME PIRAMIDAL
SINDROME CEREBELOSO:
CEREBELO: deriva del latin que significa: cerebro pequeño.
• Es un organo que forma parte del SNC, ocupa la fosa occipital del craneo.
• Está separado por el cerebro, por la tienda cerebelosa, que es una prolongacion de las meninges.
• Consta de 3 estructuras: vermis, y hemisferios cerebelosos
• Embriológicamente, deriva de la capa ectodérmica como todo el SNC y la piel.
• Histológicamente, consta de 3 capas:
- Capa interna: células pequeñas y redondas denominadas granos y fibras nerviosas
- Capa media: células de Purkinje
- Capa externa: dendritas de las células de Purkinje .
• Morfologicamente: La superficie del cerebelo se encuentra surcada por muchas fisuras
transversales paralelas entre si. Entre ellas, hay 2 que destacan por ser las mas profundas y sirven
para dividirlo en lobulos. Una es la FISURA PRIMA o PRIMARIA que la divide en dos mitades
iguales y la otra es la FISURA POSTEROLATERAL o DORSOLATERAL que origina el LOBULO
FLOCULONODULAR.
• Conexiones:
- Pedúnculos cerebelosos: conectan el cerebelo con la parte superior del bulbo raquideo
- Pedúnculos cerebelosos medios: conectan el cerebelo con la protuberancia o puente. Son
los más grandes.
- Pedúnculos cerebelosos superiores: conectan el cerebelo con los pedúnculos cerebrales.
• Irrigación: hay 3 pares de arterias principales que irrigan el cerebelo: las arterias cerebelosas
superiores (SCA), las arterias cerebelosas inferoanteriores (AICA), y las arterias cerebelosas
inferoposteriores (PICA)
• Si bien, las fibras ascendentes conectan un hemisferio cerebeloso con el núcleo rojo y el talamo
contralateral, los haces rubroespinales y piramidal vuelven a decusar antes de llegar a la corteza
cerebral.
• Filogenética:
- el arqueocerebelo es la porción mas a ntigua y se corresponde con el lóbulo floculonodular.
Surge durante el dllo filogenetico al mismo tiempo que el aparato vestibular del oído interno.
La mayoría de las aferencias que recibe provienen de los nucleos vestibulares y se
corresponde en gran medida con el vestibulocerebeloso.
- El paleocerebelo, esta integrado por la pirámide, la uvula, el lobulillo central con las alas, el
culmen y el lobulillo cuadrangular. La mayoría de las aferencias que recibe provienen de la
medula espinal y tiene cierta correspondencia con el espinocerebelo.
- El neocerebelo, es la parte mas moderna y está formado por la totalidad del lóbulo posterior
a excepción de la pirámide y la uvula. La mayoría de las aferencias que recibe provienen de
la corteza cerebral.
• Fisiologia: funciones: controla:
- Eumetria de los movimientos (correcta medida de los movimientos)
- Sinergia y diadococinesia
- Tono muscular: regula
- Postura
- Taxia
- Control parcial de los movimeintos extraoculares (MOE)
• LOBULO ANTERIOR o vermis rostral (paleocerebelo): asegura ppalmente el equilibrio
• LOBULO POSTERIOR, cerebelo hemisferico (neocerebelo): equilibrio ipsilateral; tono muscular y
prosodia
• VERMIS CAUDAL, foculonodular (arquicerebelo): control de la postura del tronco, equilibrio y
MOE.
SINDROMES CEREBELOSOS: son un conjunto de manifestaciones, signos y síntomas ocasionados por la
lesión cerebelosa.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
• SINTOMAS: vértigo, cefalea y vomitos
• SIGNOS:
- Estáticos: astasia (no romberg), temblor, desviaciones, hipotonia muscular
- Cinéticos: marcha, dismetría, adiadococinesia, braditelocinesia, reflejos pendulares.
- Trastornos de los movimientos pasivos: movimientos pendulares, pruebas de resistencia.
- Otros trastornos: escritura, palabra y nistagmo
• Trastorno de la marcha: en bipedestación el px mantiene los pies separados en forma exagerada
(aumento de la base de sustentación), cuando se lo hace marchar el px no mantiene una línea, si
no que va de un lado al otro; con pasos irregulares, que en ocasiones produce caídas.
• Ataxia apendicular (de un miembro)
Postura cerebelosa:
El px con síndrome cerebeloso NO tiene signo de Rombreg. O sea,
que si el px se para con los pies juntos, ojos cerrados, brazos
separados y cuando extiende los brazos, al cerrar los ojos no
aumenta esa estabilidad, si aumentara, tendría el signo + .
• Temblor: temblor intencional, de actitud, predominantemente en la región proximal de los
miembros superiores.
• Anormalidades oculomotoras: Nistagmo: es la oscilación rítmica involuntaria de los ojos. Si el
signo es +, habrá un movimiento involuntario de los ojos hacia el lado contralateral.
• Hipotonía: se produce ipsilateral a la lesión hemisférica y agudas, se observa la disminución del
tono muscular sobre todo en miembros superiores.
• Disartria: alteración en la articulación de la palabra y en estas lesiones en la prosodia (hablar
fluido) se ve alterado, en caso extremo palabra escandida que tiene que ver con alteración del
ritmo de la palabra. Ahora, para intentar provocar este signo, se le pide al px que diga: “tres
tristes tigres, comen trigo en un trigal” o “el flan de frutilla tiene frambuesas” , en cambio, por
otro lado, la palabra escandida es espontanea.
• Dismetría: es la imposibilidad de llegar adecuadamente a un objeto. O se pasa, o no llega. Se
evidencia en lesiones hemisféricas del cerebelo. Semiologicamente, se busca con la prueba del
índice nariz y talón rodilla
Prueba índice nariz: el px sentado,el
operador con un dedo a a la altura de su
nariz, el px, primero con una mano y luego
con la otra, debe tocar la punta del dedo con
el dedo índice y posterior, la nariz. Cuando
hay dismetría, el px no podrá encontrar
fácilmente ni la nariz ni el dedo índice del
medico por la imposibilidad que tiene de
llegar adecuadamente al punto justo.
• Adiadococinesia: es la incapacidad de realizar adecuadamente los movimientos alternantes
rapidos. Semiológicamente se busca con la prueba de las marionetas: Se le pide al px que ponga
una mano con la palma hacia arriba y la otra mano con la palma hacia abajo, y cambie
alternadamente y lo mas rápido posible de posición.
• ROT (reflejos osteo tendinosos): pueden ser pendulares.
• Trastorno de la escritura: prueba de la raya horzontal de Babinski es +. Significa que el px no
puede realizar una línea horizontal perpendicular a una liea verticar que se le traza en un papel.
• Trastorno de la barognosia que tiene que ver en la alteración a la sensibilidad de la presión
DIAGNOSTICO CLINICO:
1. Síndrome cerebeloso medio o vermiano: bilateral, predominan los trastornos estáticos,
asinergia, retroplusion.
2. Sindrome cerebeloso lateral o hemisferico: homolateral a la lesión, predominan los síntomas
cinéticos y la hipotonía
3. Sindromes cerebelosos asociados a otros sindromes neurológicos
¿Qué puede producir una lesión cerebelosa?
• Causas vasculares:
- Insuficiencia vertebro basilar
- Infartos
- Hemorragias
- Trombosis
• Causas tumorales:
- Meduloblastoma (vermis del cerebelo)
- Astrocitoma quístico (hemisferios cerebelosos)
- Hemangioblastoma (hemisferios cerebelosos)
- Neurinoma del acustico (angulo pontocerebeloso)
- Metástasis
- Paraneoplasico (cancer de pulmón)
• Causas toxicas:
- Alcohol
- Drogas
• Causas infecciosas:
- Cerebelitis virósicas
- Cerebelitis supuradas
- Absceso
- Tuberculomas
• Causas degenerativas:
- Enfermedad de Friedrich
- Enfermedad de Pierre Marie
- Enfermedad multiple
• Malformaciones:
- Arnold chiari
- Malformaciones vasculares
Semiología de valvulopatías.docx
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