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MARCO TEORICO DE TRASTORNOS INFECCIOSOS
Cambios Del Envejecimiento Que Favorecen La Aparicion De Las Infecciones
• Cambios en el sistema inmunitario (inmunosenescencia) que afecta tanto a la inmunidad innata como a la adquirida.
• Existen menos células madres hematopoyéticas y con déficit en su funcionamiento esto implica una menos producción de
linfocitos B maduros.
• Los niveles de AC descienden más rápido y la unión antígeno tiene menos afinidad.
• Descienden el número de los linfocitos T.
• Disminuye la capacidad fagocítica y bactericida de los neutrófilos.
• Igual que los macrófagos en los órganos y tejidos existen una serie de cambios que favorecen la colonización e invasión de
microorganismos
• La alta prevalencia de comorbilidad en ancianos empeora el pronóstico y aumenta las complicaciones de cualquier proceso
infeccioso.
• La ingesta inadecuada y el déficit nutricional es un problema frecuente de la población anciana.
Infeccion
Invasión de un agente patógeno en el organismo, el cual se multiplica, estos pueden ser bacterias virus, hongos, protozoos.
Louis Pasteur Químico y bacteriólogo francés cuyos descubrimientos tuvieron enorme importancia en diversos campos de las
ciencias naturales, sobre todo en la química y microbiología. A él se debe la técnica conocida como pasteurización. A través de
experimentos refutó definitivamente la teoría de la generación espontánea y desarrolló la teoría germinal de las enfermedades
infecciosas. Por sus trabajos es considerado el pionero de la microbiología moderna, iniciando la llamada «Edad de Oro de la
Microbiología». Demostró que las bacterias eran causa de muchas de las enfermedades. Aunque su teoría microbiana fue muy
controvertida en sus inicios, hoy en día es fundamental en la medicina moderna y la microbiología clínica, condujo a innovaciones
tan importantes como el desarrollo de vacunas, los antibióticos, la esterilización y la higiene como métodos efectivos de cura y
prevención contra la propagación de las enfermedades infecciosas.
Robert koch Descubrió el bacilo de la tuberculosis en 1882; presentando sus hallazgos el 24 de marzo de 1882; así como el bacilo
del cólera en 1883,.Recibió el Premio Nobel de Medicina en 1905. Es considerado el fundador de la bacteriología, estableció las
condiciones que debía cumplir una enfermedad para ser considerada infecciosas a las que las llamo Postulados de koch.
microorganismos infecciosos
Los microorganismos infecciosos son los portadores de antígeno, proteínas, capaces de desencadenar una respuesta
inmunitaria. Estos microorganismos patógenos pueden ser bacteria, hongos, virus, viroides y priones, que suelen terminar
presentando alta patogenicidad.
Las bacterias también pueden ser infectadas por virus conocidos como bacteriófagos, aunque en estos casos se suele hablar de
parasitismo (es un tipo de simbiosis) el parasito o el huésped dependen del otro y obtienen beneficio del hospedador el cual
percibe un daño.
Las enfermedades infecciosas suelen clasificarse por el tipo de microorganismo que las origina, por la vía de transmisión y por
sus síntomas
cadena de transmision de las enfermedades infecciosas
Es el resultado de la interacción entre un agente, la vía de transmisión, y el huésped, donde el medio ambiente tiene una influencia
importante, porque tanto el agente como es huésped está inserto en un medio ambiente.
Hablamos de cadena de transmisión por que cada uno de los eslabones que la conforman son indispensables para que se produzca
la enfermedad o la infección.
Se debe tener en cuenta cada uno de los eslabones que la conforman:
• Agente infeccioso: es el microorganismo que es capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa como los
virus, bacterias, hongos etc.
• Reservorio: es el habitad natural del agente causal, puede ser humano, animal, suelo, materia o artrópodo en donde
vive, se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para su supervivencia; se produce de manera que pueda ser
transmitido a un huésped susceptible
• Puerta de salida: existen diferentes puertas de salida del agente infeccioso, como son digestivas, genito-urinarios, vías
respiratorias, lesiones de la piel, picaduras, mucosas y nivel placentario.
• Mecanismo de transmisión: para que se produzca una infección los microorganismos tienen que trasladarse desde un
reservorio hasta un huésped susceptible en número suficiente
El medio hospitalario, los pacientes, el personal sanitario, y los factores del medio ambiente pueden actuar como reservorio.
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Cualquier mecanismo que utiliza un agente infeccioso para propagarse desde una fuente o un reservorio hasta una persona.
Mecanismos de transmision
• Transmisión directa: transmisión directa o inmediata de agentes infecciosos a una puerta de entrada receptiva por donde se
producirá la infección del hombre o animal (Ejemplo, besar, tocar, morder, tener relaciones sexuales, o por proyección directa
(diseminación de gotitas) en las conjuntivas de los ojos, la nariz, la boca al estornudar o toser escupir cantar o hablar.) (Ejemplo
la contaminación de una herida quirúrgica por staphylococcus)
• Transmisión indirecta: Mediante vehículos de transmisión contaminados, como juguetes, pañuelos ropa sucia, tijeras,
cucarachas etc. Esto por intermedio de un vector que puede ser mecánico, biológico o a través del aire ej. A través de las
manos del personal, el agua contaminada, los fluidos biológicos, o instrumental médico compartido, o a través del aire.
• Puerta de entrada o modo de entrada del microorganismo al cuerpo: vías respiratorias, tracto gastro intestinal, vías urinarias,
piel, y mucosas.
• Contacto: cualquier persona o animal cuya cercanía con una persona o animal infectado o con un ambiente contaminado,
haya sido tal, que pueda haber la posibilidad de contraer el agente infeccioso
• Contaminación: presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, vestidos, ropa de cama, juguetes. Instrumentos
quirúrgicos, u objetos inanimados, o sustancias, inclusive el agua y los alimentos
• Huésped: persona o animal vivo, inclusive aves o artrópodos, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el
alojamiento de un agente infeccioso
• Susceptible: cualquier persona o animal que supuestamente no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno
determinado, que le proteja contra la enfermedad si llegase a estar en contacto con el agente.
FISIOLOGIA DE LA RESPUESTA HUMANA A LA INFECCION
Las personas están expuestas a miles de microorganismos patógenos, aunque la mayoría no sucumben en la enfermedad
infecciosa. Esto es posible porque el cuerpo está equipado con una característica anatómica y unos procesos fisiológicos que
incrementan la resistencia a los patógenos y combaten el proceso infeccioso una vez que éste comienza.
DEFENSA DEL ORGANISMO CONTRA LAS INFECCIONES
1. La primera línea de defensa (inespecífica): Es externa y consiste en barreras mecánicas, barrearas, químicas y en la propia
población de microorganismos del cuerpo. Es toda superficie corporal que está expuesta de algún modo al medio ambiente. La
piel, mucosa de los tractos digestivos, respiratorios y genitourinarios, forman una barrera cerrada continua entre los órganos
internos y el medio ambiente.
Mecanismos físicos
Mecanismos químicos
Biológicos:
2. La segunda línea de defensa: son las barreras internas que entran en juego cuando se rompe la línea externa de defensa,
es la respuesta inflamatoria que está destinada a evitar que el patógeno invasor se establezca, se reproduzca e invada a otros
tejidos.
3. La tercera línea de defensa: es la respuesta inmune, que es activada después de producirse la respuesta inflamatoria.
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Todos los organismos han desarrollado mecanismos de defensa frente a la invasión de agentes patógenos. Estos mecanismos
pueden ser inespecíficos, impidiendo su entrada en el organismo o destruyéndolos con rapidez, o muy específicos, lo que se
conoce como respuesta inmunitaria
1.1. Inespecíficos. Barreas naturales y respuesta inflamatoria
Los mecanismos de defensa inespecíficos actúan contra cualquier microorganismo o sustancia extraña. Son de tres tipos: barreras
naturales, microflora normal del organismo y respuesta celular inespecífica.
1.Barreras naturales (o primarias). Están constituidas por la piel (la epidermis en vegetales) y las secreciones de las superficies
mucosas.
La piel constituye, en primer lugar, una barrera mecánica debido a su grosor y a su estructura, ya que su capa córnea más externa
está totalmente queratinizada, es decir, compuesta por células muertas e impermeables que se van desgastando y perdiendo
constantemente (descamación) y van siendo sustituidas por otras.
Además, actúa como barrera química, ya que, tanto los ácidos grasos que liberan las glándulas sebáceas como el sudor, hacen que
posea un pH ligeramente ácido, poco adecuado para el desarrollo de muchos microorganismos.
Estas secreciones ácidas impiden también el desarrollo de microorganismos en las aberturas naturales del organismo, que están
protegidas por superficies mucosas, como ocurre en la vagina o el estómago.
Las secreciones mucosas contienen también enzimas bactericidas como la lisozima, presente en el moco, la saliva y las lágrimas,
o la espermina que se encuentra en el semen.
En las vías respiratorias, el mucus es expulsado hacia el exterior junto con los restos de microorganismos y sustancias extrañas, lo
que es posible gracias al movimiento de los cilios de las células epiteliales. Esta expulsión se lleva a cabo por medio de mecanismos
como la tos y el estornudo.
2. Microflora normal del organismo. Los animales poseen una microflora propia, constituida por microorganismos
comensales o mutualistas, que dificulta el desarrollo de otros microorganismos, bien al competir con éstos por los nutrientes, bien
liberando sustancias inhibidoras al medio.
La piel humana, por ejemplo, está poblada por millones de microorganismos inofensivos que parecen inhibir la proliferación de
otros microorganismos potencialmente patógenos.
3.Respuesta celular inespecífica (o barrera secundaria). Se activa si, por alguna causa (herida, quemadura, etc.), los
microorganismos patógenos invaden los tejidos.
Las propias células afectadas producen sustancias antimicrobianas; por ejemplo, muchas clases de células, al ser infectadas por
virus u otro tipo de parásitos intracelulares, reaccionan secretando glucoproteínas llamadas interferones, que estimulan a otras
células vecinas sanas para que produzcan proteínas antivirales que son enzimas específicas cuya función es impedir que la célula
sintetice las macromoléculas necesarias para el virus (por ejemplo, el factor de iniciación de la síntesis proteica), o bien destruir
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los ARNm víricos. Por eso, los viriones producidos dentro de las células que han sido expuestas al interferón son menos eficaces
para infectar nuevas células.
Las células de los tejidos afectados liberan también otro tipo de sustancias, como la histamina, la serotonina, la cianina, etc., lo
que desencadena la reacción inflamatoria, cuyo mecanismo es el siguiente:
Las sustancias liberadas provocan la dilatación de los vasos sanguíneos, lo que ocasiona un aumento del flujo sanguíneo a la zona
(enrojecimiento y calor local), que llega cargado de muchas células fagocitarias.
Dichas sustancias producen, asimismo, un incremento en la permeabilidad de los capilares de la zona, que provoca la salida de
plasma sanguíneo hacia el espacio intersticial, de forma que el volumen de líquido intersticial aumenta ocasionando edema o
inflamación. Esta hinchazón provoca la sensación de dolor local.
El plasma que sale de los capilares contiene anticuerpos (gammaglobulinas) que pasan a los tejidos lesionados.
La principal función de la inflamación parece ser la llegada de fagocitos a la zona (primero neutrófilos y luego, monocitos) que son
atraídos quimio tácticamente por las sustancias liberadas por las células. Tanto unos como otros fagocitan y digieren activamente
microorganismos patógenos, sustancias extrañas y células muertas.
Después de fagocitar cierta cantidad de bacterias y restos orgánicos, quedan desactivados y mueren. El conjunto de leucocitos
muertos y los restos de los microorganismos constituyen el pus, que se puede reabsorber o expulsar al exterior.
Cuando la infección es extensa se produce fiebre, debido a que aumenta mucho la concentración de determinadas proteínas
producidas por los fagocitos (denominados pirógenos endógenos) y de prostaglandinas sintetizadas por las células dañadas, lo
que modifica el «termostato del organismo» situado en el hipotálamo.
Entre las defensas inespecíficas podría incluirse también a las células asesinas o células K (del inglés killer) y NK. Se trata de unos
linfocitos que, a diferencia del resto, poseen una acción defensiva inespecífica, pero que necesitan identificar ciertos componentes
celulares. Estos linfocitos destruyen células indeseadas, ya sean extrañas al organismo o propias de éste pero que han sufrido
algún tipo de alteración.
Específicos. Concepto de respuesta inmunitaria
En muchas ocasiones, los mecanismos de defensa inespecífica no son suficientes para controlar la infección y, en pocos días, se
activa el sistema de defensa específico.
La respuesta inmunitaria se basa en la capacidad de distinguir lo propio de lo extraño. Cualquier organismo es capaz de
reconocer sus propias células gracias a que éstas poseen en su superficie moléculas (proteínas o glúcidos), que son ligeramente
distintas a las moléculas superficiales de otras células, ya sean de otras especies o, incluso, de otros organismos de la misma
especie. Al detectar la presencia de moléculas extrañas, el organismo elabora una respuesta encaminada a su destrucción: la
respuesta inmunitaria.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDAD INFECCIOSA TRANSMISIBLE: Mecanismo por el cual un agente infeccioso pasa desde una fuente o reservorio a una
persona, ej. de persona a persona.
ENFERMEDAD INFECCIOSA NO TRANSMISIBLE: En mucha menor proporción también existen enfermedades infecciosas no
transmisibles, es decir, en las que no es posible el contagio entre personas.
de acuerdo al origen del agente patógeno, las infecciones pueden ser:
Infección endógena
Es aquella en la que el agente que causa la infección se encuentra colonizando el mismo huésped y una alteración en la relación
entre el huésped y el agente conduce a la infección.
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El Escherichia Coli se encuentra normalmente colonizando el tracto intestinal. Una alteración de la barrera mucosa puede provocar
el pasaje de la bacteria al torrente sanguíneo y provocar una infección.
Muchas infecciones por hongos son de tipo endógenas. Un ejemplo característico es la infección debida a Candida albicans, que
en presencia de estados de disminución de las defensas del huésped puede ser causa de infecciones de diferente severidad
Infección exógena:
En las infecciones exógenas, el agente es transportado desde una fuente externa hasta el huésped
• Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis, Gonorrea, etcétera.
• Enfermedades transmitidas por vía fecal-oral: Hepatitis A.
SEGÚN EL LUGAR DONDE SE ADQUIRIÓ LA INFECCIÓN, LAS INFECCIONES PUEDEN SER
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Luego tenemos las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias que son aquellas adquiridas por los pacientes durante su ingreso
en un hospital. Se trata de infecciones particulares debido a su transmisibilidad y gravedad potencial. Los agentes patógenos
suelen ser especialmente virulentos y exhiben patrones singulares de resistencia antimicrobiana.
Por otra parte, los huéspedes suelen ser particularmente susceptibles debido de que se trata de pacientes con patología de base
que ocasiona su ingreso.
Son aquellas enfermedades, generalmente comunes, que adquirimos en nuestra vida diaria. Entre ellas son más fácilmente
identificables los brotes que ocurren en colectivos ya sean colegios, restaurantes, etc.
DE ACUERDO A LA DURACIÓN DEL PERÍODO DE INCUBACIÓN, LAS INFECCIONES PUEDEN SER:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS RÁPIDAS
Las enfermedades infecciosas que consideramos rápidas son las más habituales con periodos de incubación de días o como
máximo de meses.
Los ejemplos más conocidos son los resfriados comunes, gastroenteritis, sarampión rubéola, parotiditis, varicela etc.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS LENTAS
Las enfermedades infecciosas llamadas lentas incluyen a aquellas infecciones con períodos de incubación muy prolongados, de
años, y requieren para su diagnóstico estudios mucho más complejos durante largos períodos de tiempo. Como ejemplo de
enfermedades infecciosas con periodo de incubación largo podemos hablar de la Encefalopatía Espongiforme Subaguda o
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el SIDA y el carcinoma de cuello de útero provocado por ciertos virus del papiloma humano.
“Hay que resaltar que estas categorías no son excluyentes. Es decir, una enfermedad puede ser comunitaria, rápida y de
transmisión persona a persona”
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Son todas aquellas que se desarrollan transcurridas las primeras 72 horas de la hospitalización o antes de los 15 días de alta
hospitalaria. se excluyen aquellos que en el momento del ingreso estaban presentes o en periodo de incubación, que son las
denominadas infecciones comunitarias.
Principales agentes etiológicos de la infección nosocomial
BACTERIAS
VIRUS
OTROS AGENTES
Comensales: staphylococcus,
escherichia coli
Virus hepatitis B y C, virus sincitial,
citomegalovirus, herpes simple, varicela
zoster, HIV
Hongos: candida albicans, asperguillus
Patógenas (gram +): staphylococcus
aureus/B, clostridium perfringens
Parasitos: cryptosporidium
(gram-) enterobacter, prteus, klebsiella
Sarcoptes scabiei (sarna)
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
Una infección puede clasificarse como adquirida en la comunidad si el paciente no ha estado recientemente en una institución de
salud o que ha estado en contacto con alguien que ha estado recientemente en una institución de atención de la salud. Es aquella
que está presente o se está incubando cuando la persona ingresa al hospital. Cualquier infección adquirida en la comunidad, que
contrasta con aquellas adquiridas en cualquier unidad de atención de salud (INFECCIÓN CRUZADA). Una infección puede
clasificarse como adquirida en la comunidad si el paciente no ha estado recientemente en una institución de salud o que ha estado
en contacto con alguien que ha estado recientemente en una institución de atención de la salud.
Las infecciones comunitarias requieren con frecuencia su admisión en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI), tanto por
necesidades terapéuticas inherentes a la gravedad intrínseca del cuadro como por el requerimiento de una adecuada
monitorización del proceso.
En esta puesta al día hemos desarrollado, para adaptarnos al espacio del que disponemos, dentro del extenso campo de
infecciones comunitarias que pueden requerir su ingreso en la UMI, aquellas que, tanto por su gravedad como por su elevada
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frecuencia constituyen los problemas infecciosos más frecuentes en nuestro quehacer diario: neumonías, infecciones del SNC e
infecciones del tracto urinario, neumonía adquirida en la comunidad, meningitis, encefalitis, infección urinaria.
La enfermera debe conocer los aspectos que están relacionados con el problema de infección dentro del hospital:
• Efectos sobre la morbilidad de los pacientes
• Costos hospitalarios
• Aspectos legales
• Infecciones más comunes
• Gérmenes más comunes
• Transmisión
• Factores que predisponen a un paciente a la infección nosocomial
• Medidas de prevención y control
El enfermero/a en el control de infecciones debe trabajar en un programa de vigilancia que abarque:
• Paciente con infecciones
• Técnicas del cuidado del enfermo
• Uso de antibióticos
• Salud del personal
• El ambiente de la institución
El personal de enfermería que cuida de una persona con cualquier enfermedad contagiosa debe tener la capacidad de responder
las siguientes preguntas:
¿Cuál es el carácter de microorganismos infectantes?
¿En qué sitio esta albergado, en el huésped, esto es, en el portador o paciente?
¿En qué forma el huésped disemina el microorganismo patógeno?
¿Cuál es la puerta principal de entrada de microorganismos patógenos?
¿En qué forma sobrevive el microorganismo fuera del huésped, en qué circunstancias y lapso puede sobrevivir?
¿En qué forma se adquiere la inmunidad a este agente o confiere y cuánto dura su eficacia?
¿Qué precauciones contra enfermedades infecciosas están indicadas para cuidar a un sujeto con esta infección?
medidas de prevención y control de infecciones durante el cuidado de la salud
• Precauciones universales: todos los pacientes tienen posibilidad de infección. Por eso se debe utilizar equipo de
protección(guantes, bata, mascarilla, etc) y realizar lavado de manos.
• Aislamiento: el aislamiento de los pacientes que ya están infectados para prevenir el contagio a otros pacientes.
o Técnicas: lavado de manos, cuarto privado, batas guantes y mascarilla
• Asistencia general: la clave es identificar el microorganismo y allí aplicar un tratamiento adecuado
HIV
Significa Virus de Inmunodeficiencia Humana Ataca el sistema inmunitario.
SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). El SIDA es la etapa avanzada de la infección cuando HIV a debilitado las defensas
del cuerpo favoreciendo al desarrollo de infecciones oportunistas
La principal vía de transmisión del VIH son las relaciones sexuales sin uso del preservativo (98%). Entre los varones, el 42,2%
adquirió la infección en una relación heterosexual, mientras que el 56% lo hizo en una relación con otro varón.
Está probado que las personas que tienen una carga viral indetectable prácticamente no tienen probabilidad de trasmitirle el virus
a un tercero
bioseguridad
1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de los servicios. Todo paciente es potencial
transmisor de enfermedades INFECTOCONTAGIOSA.
2.- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y a otros fluidos orgánicos potencialmente
contaminantes.
3.- Manejo seguro de los residuos hospitalarios
Aspectos a tener en cuenta
Después de la exposición al VIH, primera prueba probablemente será negativa.
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Sin embargo, esto no quiere decir que no está infectado.
Hay un período de tiempo llamado seroconversión. Puede durar un corto período de 1 a 3 semanas O hasta 6 meses o 1 año. POS
EXP.
Durante este tiempo, el cuerpo desarrolla anticuerpos contra el VIH para atacar al virus. Usted puede tener síntomas similares a
la gripe, como fiebre, dolor, erupción cutánea y ganglios linfáticos inflamados.
Esto normalmente indica la presencia de infección por VIH.
• Al respeto a su integridad y autonomía.
• A la salud y a la atención médica integral y oportuna.
• A la educación.
• A un trato igualitario, etc.
• En determinadas circunstancias, sin embargo, algunos de estos derechos deben reforzarse y se debe promover su
protección.
Por ello el Estado argentino sancionó una serie de leyes que protegen los derechos de las personas con VIH.
Las leyes que protegen tus derechos
• Ley Nacional de Sida
• Ley de Derechos del Paciente
• Ley de Obras Sociales
• Ley de Prepagas
• Ley de creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable
• Ley de Obligatoriedad del Ofrecimiento de la Prueba del VIH a la mujer embarazada
• Ley Antidiscriminación
Tuberculosis
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis
o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos
Manifestación clínica
Tuberculosis pulmonar
• Tos y expectoración por más de 15 días (la casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos presentan estos
síntomas).
• Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar.
• Síntomas generales como pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudoración nocturna, cansancio, decaimiento
Tuberculosis extrapulmonar Asociación TBC/VIH
• Pleurales
• Ganglionares
• Genitourinarias
• Osteoarticulares
• Gastrointestinales.
•Específicos para cada localización
Medidas de control en atención primaria: educación
Medidas de control en atención hospitalaria: conocer precauciones de aislamiento
Dengue
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al
género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y
existen cuatro variantes
Manifestaciones clinicas
Fiebre, Malestar general, Cefalea, Dolor retro ocular, Dolor muscular y articulares
Dengue Grave
Dolor abdominal intenso y sostenido, Vómitos Persistentes, Derrame seroso en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por
clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
2.Sangrado de mucosas.
3.Cambio en el estado mental del paciente:
somnolencia o irritabilidad.
4.Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños)
5.Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.
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