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1. Salud: opciones y paradigmas. Dra. Débora Ferrandini.
La salud como ausencia de enfermedad
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Desde el siglo XIX en adelante fue consolidándose como hegemónico un modo de concebir la
salud como ausencia de enfermedad. La enfermedad es el efecto de la invasión de un enemigo
externo. El trabajo en salud consiste fundamentalmente en eliminarlo.
La epidemiología tiene en este modelo la función de identificar al enemigo, para lo que buscará
aislar una variable que vinculará a través de una relación causa efecto con la enfermedad.
Dicha variable es el agente enemigo a eliminar. El complejo entramado de fenómenos de la
realidad se reduce a la relación de dos variables relacionadas entre sí de un modo simple: la
causa y el efecto.
Así llegamos a decir sin ruborizarnos que el mosquito anopheles gambiae es responsable de
millones de muertes en África cada año. El enemigo es el mosquito. El objeto del trabajo en
salud es eliminarlo. La compleja realidad por la que la población entera del continente africano
sobra en un mundo que no la necesita para producir ni para consumir, los desastres políticos,
ecológicos y culturales con los que el África paga su larga historia de sometimiento a los países
centrales no entran en este esquema. Se trata de eliminar un mosquito al que se le asume
responsabilidad, expiándola de los sujetos políticos que toman decisiones, cosa que los
mosquitos no hacen.
El enemigo puede ser un microbio, un gen, una sustancia: el paco, por ejemplo. La
epidemiología argumentará su condición de tal relacionando su frecuencia con la de una
enfermedad, aislando la visión del resto de los fenómenos de la realidad. Y esto se da al punto
tal que si tal agente no se identifica, la tal enfermedad no existe.
Durante años, a partir del brillante desempeño del CDC de Atlanta, se conocieron las
manifestaciones clínicas y los modos de transmisión y las consecuentes estrategias de
prevención del SIDA, pero no fue hasta el aislamiento del retrovirus que el problema entró en
la agenda del mundo, ya pandemia que en algún momento muy previo hubiera sido evitable.
Curioso en un mundo que en el siglo XVIII pudo comprobar como John Snow logró frenar la
epidemia de cólera en Londres sin tener idea de qué cosa fuera un vibrión, pero estudiando en
detalle la vida cotidiana de los londinenses.
La política en salud se diseña en función de negar el carácter político de la producción de la
enfermedad y este reduccionismo biologicista es la base de las políticas focalizadas. Para los
organismos multilaterales de crédito, por ejemplo, las metáforas de este paradigma les permiten
aconsejar a los países del tercer mundo, a la vez que la imposición de feroces programas de
ajuste estructural, intervenciones focales para reducir sus efectos.
Un ejemplo es la recomendación del Banco Mundial de invertir en escuelas primarias para
mujeres a fin de aumentar el peso al nacer de los niños. La relación estadísticamente
significativa entre el analfabetismo materno y el bajo peso al nacer se convierte en una
observación más valiosa para los decisores que la obvia vivencia de las poblaciones excluidas
por los programas de ajuste, para quienes la exclusión del aparato productivo, la pobreza, la
falta de acceso a servicios educativos y de salud explican la desnutrición y el sufrimiento en
todas sus dimensiones.
Si el objeto del trabajo es la eliminación del enemigo, lo que se necesita es un ejército. Y será
su estado mayor quien planifique y defina la acción. Planificación normativa para un problema
estructurado, reducido. Para proveer la obediencia debida a la normativa, el ejército necesita de
soldados, y convertir a los trabajadores de salud en tales se constituye en el objeto de las
estrategias de gestión. Se trata de capturar su autonomía en un proceso que los objetualiza al
obligarlos a operar sobre otros humanos como si fueran objetos.
En el nombre de la “necesaria objetividad” se aprende a reducir, a descontextualizar, a
desimplicarse de los sujetos e implicarse con la norma, emanada de un sujeto tácito y
omnímodo. La desequilibrada carga inicial que las ciencias básicas o la anatomía cadavérica
tienen al inicio de la formación de profesionales de la salud da cuenta de este objetivo de la
gestión, del mismo modo que los innumerables rituales de sometimiento al sinsentido que
constituyen el currículo no tan oculto (suele ser el único) de los programas de residencias
médicas. O la estratificada organización militar de la enfermería. Dispositivos que enseñan a
obedecer y a exigir obediencia, a separar el pensamiento de la acción, el saber del hacer.
Así se “entrena” para la clínica, entendiendo por tal la sucesión de intervenciones sobre un
objeto asumido como suma de partes, sobre las que se actúa para eliminar al enemigo. Si en la
tarea sufre o se pierde el hospedero, el prisionero del enemigo, su rehén: el enfermo, Se trata
de un daño colateral. Legítimo, necesario de asumir: es una guerra, dudar es inadmisible (una
jactancia intelectual, diría Aldo Rico) para el soldado: sobre todas las cosas debe actuar y
eliminar.
Tal vez así se expliquen fenómenos como el encarnizamiento terapéutico del intensivismo o la
oncología y la increíblemente baja utilización de tecnologías analgésicas, no curativas, que
caracterizan la práctica. Seguramente podrán Uds. identificar en los escenarios que
cotidianamente transitan en los servicios de salud, expresiones de este paradigma. Les
agradeceré las registren para el intercambio.
2.
La salud como completo bienestar
/Arriba
Tal vez haya sido el concreto real de la segunda guerra mundial lo que haya empezado a hacer
la precedente metáfora bélica algo insoportable de enunciar. Lo cierto es que la OMS, surgida
en el seno de la ONU, la organización surgida con el objetivo de sostener la paz en el mundo,
elaborará otra definición de salud, que se repite como una letanía entre los trabajadores del
sector. La OMS se referirá a la salud como el estado de completo bienestar físico, psíquico y
social.
El profesor de psiquiatría con quien cursé la materia en el grado, el Dr. Oubiñas, solía decir que
conocía una persona que vivía en ese estado: se trataba de un paciente con una esquizofrenia
paranoide que estaba alojado en el hospital psiquiátrico de Rosario.
Cierta vez, ante la pregunta con la que yo solía provocar a mis alumnos de grado en términos
de si alguno de ellos se sentía así, una jovencita levantó la mano, con absoluta inconciencia del
abrumador desconcierto que provocó entre el resto de sus compañeros. Me apuré a explicar la
situación: “Está enamorada, ya se le va a pasar, no se preocupen: se trata de un estado de
alienación transitoria, autolimitado, que genera inmunidad mas o menos permanente”. Sólo
alienado puede uno vivir en ese estado, y aún una condición agradable, como la del
enamoramiento, puede hacerse incompatible con la vida si uno persiste en ese estado en que no
come, no duerme, y los problemas de la vida no lo convocan a la acción.
De hecho, creo que fue a José Carlos Escudero a quien le escuché decir que más que una
definición de salud, la de la OMS se parece a una de orgasmo. Situación que prolongada en el
tiempo se convierte en priapismo, entidad dolorosa si las hay. Es que creo que a esta altura los
lectores merecen reírse un poco. Los franceses se refieren al orgasmo como pequeña muerte, y
a veces el término bienestar se sustituye en la definición por el de equilibrio. Recuerdo de mis
iniciales estudios de biología que el equilibrio se alcanzaba cuando a uno y otro lado de una
membrana plasmática la concentración de iones era la misma, es decir, cuando en la membrana
dejaba de funcionar la bomba de sodio potasio que al desequilibrar la concentración de iones
definía la existencia de vida. ¿Por qué una definición de salud se parece tanto a la locura y la
muerte?
No sé cómo definen la paz las Naciones Unidas, pero si intentamos saberlo por lo que se ve en
la realidad internacional desde su creación, se trata de algo que seguramente no existe. La
Mafalda de Quino se habría referido a las Naciones Unidas como “esos simpáticos
inoperantes”. Así suena la definición de salud de la OMS: simpática e incapaz de convocar a la
acción. La salud como un estado que no existe, un ideal inalcanzable. El texto completo dice
“la salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de
enfermedad”, con lo que no niega la primer definición y sigue incólume, aunque maquillado, el
primer paradigma. Veamos cómo este maquillaje opera en los distintos campos.
¿Cómo se construye el problema epidemiológico cuando la salud es un concepto referido a algo
que no existe? Deberá construirse un artefacto que refiera a algo que no exista. Y a esos fines
calza perfectamente el concepto de “factor de riesgo”. El riesgo es por definición la diferencia
entre la distribución que un determinado fenómeno tiene en la realidad y la distribución que le
hubiera dado el azar. Una distribución que no existe: la aleatoria, es la referencia con la que se
contrasta la realidad. Cualquier otro fenómeno del que se pruebe según significación estadística
una variación similar en su frecuencia puede asumirse como “factor de riesgo”. La relación
entre ambos fenómenos es probabilística, de ningún modo causal, pero termina aplicándose de
modo causaloide, según lo señala Almeida Filho. Decimos que el tabaco es causa de cáncer de
pulmón, aunque sabemos que si todos fumáramos la causa del cáncer de pulmón sería
claramente genética. (Ver G. Rose)
En nombre del riesgo se van estructurando normativas de comportamiento social que en aras
de un inalcanzable estado de bienestar pueden llevar a convertir la existencia concreta en un
infierno inmovilizador. Es que el mejor modo de no correr riesgos es estar muerto. Así
también es sencillo culpabilizar a las víctimas: quienes enferman, algo habrán hecho. Eligieron
un estilo de vida incorrecto.
Nuevamente se soslaya lo político, como si la capacidad de elegir tuviera una distribución
homogénea entre los individuos que conforman una sociedad y no estuviera determinada por su
inserción en el aparato productivo, las representaciones sociales y las estrategias del grupo
social al que pertenecen. El hábito de fumar tiene un marcado diferencial por clase:
evidentemente los más pobres tienen menos capacidad de elegir entre gratificaciones. Su
universo de opciones es menor.
Recuerdo mi trabajo con obreros de frigorífico: frecuentemente obesos, hipertensos,
dislipémicos. Yo intentaba trabajar sobre sus “estilos de vida”, a ver si reducían la ingesta de
grasas; me explicaban que cobraban en productos de frigorífico la mitad de su sueldo, que iban
obteniendo por adelantado. Seguía entonces yo con el ejercicio aeróbico: permanecían en el
mismo punto de depostaje trabajando 12 horas diarias por regímenes a destajo, volvían a sus
casas con dolores articulares, imposible salir a caminar; ingenuamente recomendaba yo la
bicicleta para aliviar del peso las rodillas “usted quiere que me degüellen, a la noche, por mi
barrio, en bicicleta?!!!!!” El infarto que les llegaba a los cuarenta, ¿se explica por su opción
por un estilo de vida poco saludable? ¿O se trata del modo de vida que pudieron conseguir en
el marco de determinaciones socialmente construidas?
Este paradigma permite simplificar las explicaciones considerando a los sujetos en el tejido
social como algo que no existe: individuos aislados y homogéneamente libres. Gestionar el
proceso de trabajo en salud con el objeto de alcanzar la nada a través de artefactos ideales,
imponiendo normativas de conducta materialmente inaplicables para la mayoría de los que más
sufren requiere de un tipo especial de agentes cuya formación es el objeto de la gestión en este
paradigma: los tecnócratas. Sujetos capaces de escribir acerca de lo que debería suceder,
recomendar lo que habría que hacer, alimentar con extensos planes y manuales los cajones y
estantes de cada oficina ministerial, y adjudicar a la realidad, por portarse mal ( según diría
Mario Róvere) la responsabilidad del fracaso de tanta enjundia. Su quehacer no tiene nada que
ver con la política ni con el mundo real. Hablan casi exclusivamente en voz pasiva y en
potencial y reescriben el Taylorismo en clave de la Teoría General de Sistemas. Cobran mucho,
eso sí. Su discurso es muy útil para justificar la selección adversa y la medicalización de la
sociedad.
A esta altura mis cautivos lectores estarán pensando algo así como “a ésta no le viene nada
bien”, algo que no voy a ocuparme en negar en relación a otros órdenes de la vida, no así en el
que nos ocupa.
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3.
La salud como capacidad de lucha
/Arriba
En un barrio de La Matanza, hace más de veinte años surgió de la producción colectiva de un
equipo de salud y la comunidad la siguiente definición de salud, que a mi entender implica un
genuino quiebre paradigmático en relación con las previamente analizadas. Para ellos, la salud
es la capacidad de lucha individual y social contra las condiciones que limitan la vida.
Imposible no evocar en esas palabras el pensamiento de Floreal Ferrara y a su través el de
Pichon Riviere y el de Canguilhem.
La salud como capacidad de lucha por cambiar el estado de las cosas. Una tarea que requiere de
sujetos. Aún el problema epidemiológico existe si hay un actor que lo produce al identificarlo
en la distancia entre lo que vive y lo que desea. No hay modo entonces de construir un
problema sin el deseo, el interés transformador de un actor sobre su propia realidad. La
categoría poder, implícitamente unidireccional en los modelos hasta aquí descriptos, asume un
rol central en la explicación del problema de salud.
Al respecto los remito en este momento a la lectura del texto “Análisis de la situación de salud”
de Pedro Luis Castellanos. Castellanos desarrolla así la construcción estratégica del análisis de
situación de salud como un momento de la planificación estratégica. Explicado el problema en
sus dimensiones generales, particulares y singulares, la pregunta del sujeto de la práctica es
¿quién soy yo y qué puedo hacer en relación con este problema? ¿Qué puedo llegar a poder, es
decir cuál es mi/nuestra potencia, en la medida que mi interés pueda sumarse al de otros
actores?
Cualquier instancia de intervención, aún la clínica singular, es una acción en que se definen,
interpelan o ratifican relaciones de poder, se acumulan o desacumulan potencias, y la sucesión
de hechos produce acumulaciones capaces en algún momento de la historia de cuestionar,
cambiar o legitimar reglas de juego.
Toda práctica en salud, la construcción del problema, la planificación, la gestión y la clínica
como prácticas políticas. La clínica, lejos de concebirse como la intervención sobre un objeto,
es una construcción intersubjetiva de un proyecto terapéutico que niegue la inevitabilidad del
statu quo, que se inscriba en la búsqueda de autonomía. Tal vez la única práctica que merezca
llamarse clínica es la que reconoce la condición de sujetos de sus protagonistas. Y es ante los
problemas que construyen en la distancia entre sus circunstancias y su deseo que se inclinan (de
allí el origen etimológico del término) los saberes y poderes de los terapeutas.
La gestión que conciba de este modo la salud tiene como propósito la constitución de sujetos:
sujetos de los verbos que dirigen sus deseos sujetados en proyectos de compromisos con otros,
para construir la potencia capaz de defender la vida transformando el mundo, desequilibrándolo
en la búsqueda de crecientes grados de libertad.
Las metodologías que construyen autonomía no son las mismas que las que la sujetan. Existe
una gestión para transformar y existe una gestión para reproducir. Cada una con sus
herramientas y sus modos de explicar la realidad. Cada una útil a distintos actores. Cada una
surgida en su historia en función de una peculiar ideología. Es necesario optar, y no
confundirse.
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