Volver a Microbiología y Parasitología I Cát. 2
Infecciosas y
Microbiología
Infecciosas-Microbiología
Infecciosas
Índice
TEMA 1. BACTERIAS: CARACTERÍSTICAS GENERALES.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA. .............................................1
1.1. Estructura de la célula bacteriana. ..............................................................................1
1.2. Fisiología bacteriana. ..................................................................................................2
1.3. Genética bacteriana. ...................................................................................................3
1.4. Diagnóstico microbiológico. ................................................................................. 3
TEMA 2. FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ...................................................4
2.1. Fisiopatología de la fiebre. ..........................................................................................4
2.2. Fiebre de origen desconocido. ...................................................................................5
TEMA 3. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL. ......................................5
3.1. Bacteriemia y sepsis. ..................................................................................................5
3.2. La infección nosocomial. ............................................................................................6
TEMA 4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. ...............................................................................7
4.1. Etiología. . ...................................................................................................................7
4.2. Patogenia. ...................................................................................................................7
4.3. Manifestaciones clínicas. .............................................................................................7
4.4. Diagnóstico.฀฀................................................................................................................................... 8
4.5. Tratamiento. ...............................................................................................................9
4.6. Profilaxis. ....................................................................................................................9
TEMA 5. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO. ....................................................9
5.1. Resfriado común. .......................................................................................................9
5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal. .............................9
5.3. Difteria. ....................................................................................................................10
5.4. Otras infecciones de vía respiratoria alta. ................................................................10
5.5. Neumonías y Absceso Pulmonar. .............................................................................10
TEMA 6. TUBERCULOSIS. .....................................................................................................14
6.1. Etiología. ...................................................................................................................14
6.2. Patogenia. .................................................................................................................14
6.3. Diagnóstico. .............................................................................................................15
6.4. Manifestaciones clínicas. ...........................................................................................15
6.5. Tratamiento. .............................................................................................................17
6.6. Profilaxis. Tratamiento de la infección latente. .........................................................18
TEMA 7. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN. ..................................................................................................18
7.1. Características generales de las enterobacterias. .....................................................18
7.2. Diarrea. ...................................................................................................................19
7.3. Peritonitis y Absceso peritoneal. ..............................................................................20
Nº medio
de preguntas*
2
1
(8,08%)
*Mediana de los últimos 5 años
(porcentaje sobre 260 preguntas)
MANUAL CTO 6ª Ed.
TEMA 8. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
INFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS. ..........................................20
8.1. Celulitis. ..................................................................................................................20
8.2. Fascitis necrotizante. ................................................................................................20
8.3. Gangrena gaseosa. ....................................................................................................20
8.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales. ..............................................20
8.5. Infecciones por mordedura humana. .......................................................................21
TEMA 9. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................21
9.1. Meningitis. ...............................................................................................................21
9.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................22
9.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................22
9.4. Tétanos. ..................................................................................................................23
9.5. Botulismo. ...............................................................................................................23
9.6. Rabia. .......................................................................................................................23
TEMA 10. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. ..................................................23
10.1. Infección gonocócica. ..............................................................................................23
10.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................24
10.3. Sífilis. ........................................................................................................................24
10.4. Chancro blando o chancroide. ................................................................................25
10.5. Herpes simple genital. .............................................................................................25
10.6. Otras infecciones de transmisión sexual. .................................................................25
Tema 11. INFECCIONES Y PROFESIONES. ..........................................................................25
11.1. Enfermedad de Lyme. ..............................................................................................25
11.2. Leptospirosis. ...........................................................................................................26
11.3. Carbunco. ................................................................................................................26
11.4. Tularemia. .................................................................................................................27
11.5. Erisipeloide. ..............................................................................................................27
11.6. Peste. ........................................................................................................................27
TEMA 12. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. ..........................................................27
12.1. Déficit humoral-alteración de las inmunoglobulinas (alteración
de los linfocitos B-células plasmáticas). ....................................................................27
12.2. Déficit inmunológico celular - por alteración de los linfocitosT. ..............................27
12.3. Déficit del sistema del complemento. ......................................................................27
12.4. Alteración de los sistemas de fagocitos. ...................................................................27
12.5. Neutropenia. ...........................................................................................................27
12.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunológicos. .............................................28
12.7. Infecciones en el paciente con transplante de médula ósea (TMO). .......................28
12.8. Infecciones en el paciente adicto a drogas por vía parenteral. ................................28
TEMA 13. BRUCELLA, NOCARDIA, ACTINOMYCES. ..........................................................28
13.1. Brucelosis o fiebre de Malta. ....................................................................................28
13.2. Nocardiosis. .............................................................................................................29
13.3. Actinomycosis. .........................................................................................................29
TEMA 14. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS. ..................................................................29
14.1. Microbiología. ...........................................................................................................29
14.2. Fiebres manchadas. ..................................................................................................29
14.3. Fiebre Q. ..................................................................................................................30
14.4. Infecciones por Bartonella. .......................................................................................30
14.5. Erliquiosis Humanas. ................................................................................................30
TEMA 15. ENFERMEDADES POR VIRUS. ...............................................................................30
15.1. Características generales de los virus. ......................................................................30
15.2. Virus ADN. ...............................................................................................................31
15.3. Virus ARN. ...............................................................................................................33
Infecciosas
TEMA 16. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ............................34
16.1. Microbiología ............................................................................................................34
16.2. Transmisión del VIH. ................................................................................................35
16.3. Células diana del VIH. ..............................................................................................35
16.4. Diagnóstico de la infección por VIH. ........................................................................35
16.5. Historia natural de la infección VIH. .........................................................................35
16.6. Clasificación de la infección VIH. ..............................................................................36
16.7. Primoinfección clínica. ..............................................................................................36
16.8. Linfadenopatía generalizada persistente. ..................................................................36
16.9. Infecciones asociadas al VIH. ....................................................................................36
16.10. Neoplasias en Infección VIH. ....................................................................................38
16.11. Afectación Neurológica por VIH. .............................................................................38
16.12. Tratamiento de la Infección VIH. ..............................................................................38
TEMA 17. INFECCIONES POR HONGOS. ..............................................................................40
17.1. Generalidades. .........................................................................................................40
17.2. Micosis cutáneas y superficiales. ..............................................................................40
17.3. Micosis subcutáneas. ................................................................................................41
17.4. Micosis sistémicas. ....................................................................................................41
17.5. Micosis oportunistas. ................................................................................................41
TEMA 18. INFECCIONES POR PARÁSITOS. ..........................................................................42
18.1. Clasificación de los parásitos. ...................................................................................42
18.2. Paludismo. ................................................................................................................42
18.3. Leishmaniasis visceral. ..............................................................................................43
18.4. Giardia lamblia. ........................................................................................................44
18.5. Amebiasis. ...............................................................................................................44
18.6. Tripanosomiasis. .......................................................................................................44
18.7. Babesiosis. ................................................................................................................44
18.8. Teniasis. ...................................................................................................................44
18.9. Ascariasis. .................................................................................................................44
18.10. Oxiuriasis o enterobiasis. .........................................................................................44
18.11. Estrongiloidiasis. .......................................................................................................44
18.12. Triquinosis. ...............................................................................................................45
18.13. Hidatidosis. ...............................................................................................................45
18.14. Fasciola Hepática. .....................................................................................................45
18.15. Filariasis. ...................................................................................................................45
18.16. Clonorquiasis. ...........................................................................................................46
18.17. Esquistosomiasis. ......................................................................................................46
18.18. Anisakiasis. ...............................................................................................................46
APÉNDICE. TRATAMIENTO SEGÚN MICROORGANISMOS. .............................................46
MANUAL CTO 6ª Ed.
Infecciosas-Microbiología
Pág. 1
TEMA 1. BACTERIAS: CARACTERÍSTICAS
GENERALES. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
EN MICROBIOLOGÍA.
฀
1.1. Estructura de la célula bacteriana.
Las฀bacterias฀son฀un฀grupo฀heterogéneo฀de฀microorganismos฀uni-
celulares฀que฀se฀distinguen฀por฀poseer:
•฀ Estructura฀celular฀de฀célula฀procariota.
•฀ Transmisión฀ de฀ material฀genético฀ de฀ unas฀ bacterias฀a฀otras฀
mediante฀mecanismos฀de฀transferencia฀genética.
La฀estructura฀de฀la฀célula฀procariota฀(bacterias)฀y฀sus฀diferencias฀
con฀la฀célula฀eucariota฀(plantas,฀animales฀y฀protistas)฀se฀recogen฀en฀
la฀tabla฀1.฀Las฀bacterias฀poseen฀una฀membrana฀citoplasmática฀de฀
estructura฀similar฀a฀la฀eucariótica,฀con฀el฀modelo฀típico฀de฀bicapa฀
fosfolipídica฀y฀matriz฀proteica;฀a฀diferencia฀de฀esta฀carecen฀de฀es-
teroles,฀salvo฀los฀Mycoplasmas.
Tabla 1. Comparación entre procariotas y eucariotas.
ON IS
amosomorcnU samosomorcsoiraV
ON IS
ON IS
IS IS
ON IS
ON IS
Los฀elementos฀bacterianos฀se฀dividen฀en:
•฀ OBLIGADOS.
-฀ Pared฀celular.
-฀ Membrana฀citoplasmática.
-฀ Citoplasma.
-฀ Ribosomas.
-฀ Núcleo.
•฀ FACULTATIVOS.
-฀ Cápsula.
-฀ Glucocálix
-฀ Flagelo.
-฀ Fimbria.
-฀ Esporo.
Vamos฀a฀comentar฀aspectos฀esenciales฀de฀estos฀componentes฀
que฀explican฀cuestiones฀que฀se฀plantean฀en฀el฀campo฀de฀las฀enfer-
medades฀infecciosas฀como:฀patogenicidad,฀virulencia฀bacteriana,฀
respuesta฀inmune฀del฀organismo฀invadido,฀mecanismos฀de฀acción฀
de฀los฀antimicrobianos฀y฀su฀resistencia฀a฀ellos.
ELEMENTOS฀OBLIGADOS
PARED฀CELULAR.
Es฀una฀estructura฀fundamental฀de฀la฀que฀sólo฀carecen฀las฀formas฀
L฀-bacterianas฀y฀los฀Mycoplasmas.฀Se฀trata฀del฀elemento฀obligado฀
más฀extenso฀y฀forma฀una฀cubierta฀rígida฀que฀se฀encuentra฀separada฀
de฀la฀membrana฀plasmática฀por฀el฀espacio฀periplásmico.฀Según฀su฀
composición฀y฀estructura,฀ cuenta฀con฀una฀serie฀de฀propiedades฀
tintoriales฀que฀permite฀clasificar a las bacterias, por ejemplo, la
tinción฀de฀Gram.
La฀composición฀de฀la฀pared฀celular฀es฀diferente฀según฀se฀trate฀
de฀bacterias฀grampositivas฀/negativas฀o฀ácido-alcohol฀sensibles/
resistentes;฀sin฀embargo,฀tiene฀un฀elemento,฀común฀a฀todas฀ellas,฀
que฀forma฀el฀auténtico฀esqueleto,฀el฀peptidoglucano.฀Está฀constitui-
do฀por฀cadenas฀de฀aminoazúcares฀enlazados฀con฀polipéptidos.฀
a)฀ Grampositivos.฀El฀componente฀fundamental฀y฀más฀abundante฀
es฀el฀ peptidoglucano.฀Además฀están฀presentes฀(específico de
los฀grampositivos)฀los฀ácidos฀teicoicos,฀los฀cuales฀se฀cree฀que฀se฀
entrelazan฀con฀el฀peptidoglucano฀formando฀un฀armazón.฀Los฀
ácidos฀lipoteicoicos฀se฀insertan฀en฀la฀membrana฀plasmática฀por฀
su฀parte฀lipofílica,฀interviniendo฀así฀en฀el฀mantenimiento฀de฀la฀
integridad฀celular.
b)฀ Gramnegativos.฀En฀estos,฀ la฀proporción฀de฀peptidoglucano฀
es฀mucho฀menor;฀la฀pared฀es฀más฀compleja฀en฀composición฀y฀
estructura฀que฀los฀grampositivos.
Se฀separan฀tres฀zonas฀diferenciadas:
-฀ Capa฀externa.฀Constituida฀por฀un฀lipopolisacárido,฀que฀se฀
divide฀en฀oligosacárido,฀externo฀ (antígeno฀O),฀una฀parte฀
central฀ o฀ core฀ y฀ una฀parte฀interna฀ lipídica฀ (lípido฀ A)฀ o฀
endotoxina.฀Los฀fosfolípidos฀se฀unen฀a฀la฀parte฀hidrófoba฀
del฀lipopolisacárido฀(lípido฀A)฀formando฀en฀conjunto฀una฀
membrana฀externa฀donde฀se฀insertan฀proteínas฀(porinas).฀
Las฀ proteínas฀de฀membrana฀externa฀ se฀ sintetizan฀ en฀los฀
ribosomas฀ y฀se฀piensa฀ que฀se฀transfieren al exterior por
unas฀zonas฀de฀adhesión฀entre฀membrana฀citoplasmática฀y฀
membrana฀externa฀denominadas฀“uniones฀Bayer”.฀
-฀ Capa฀intermedia.฀Compuesta฀por฀ la฀lipoproteína,฀que฀se฀
inserta฀por฀su฀parte฀lipídica฀a฀los฀fosfolípidos฀de฀la฀capa฀
externa฀y฀en฀su฀parte฀peptídica฀con฀el฀peptidoglucano.
-฀ Capa฀profunda.฀Está฀constituida฀por฀el฀peptidoglucano,฀de฀
composición฀ligeramente฀diferente฀al฀de฀los฀grampositivos.
Figura 1. Pared celular de bacterias grampositivas y gramnegativas.
c)฀ Ácido-alcohol฀resistentes.฀ Comprenden฀las฀micobacterias฀ y฀
algunas฀especies฀de฀Nocardia.
Tabla 2. Esquema diferencial grampositivos-gramnegativos.
ateloiV asoR
narolocedoN
naroloceD
oN
)Aodipíl(íS
aniF ajelpmoC
aenégomoH asoguR
+ +++
íS
oN
++elbatoN
+asacsE
íS oN
1/8 1/1
La฀propiedad฀de฀no฀decolorar฀ante฀el฀ácido-alcohol฀reside฀en฀los฀
ácidos฀micólicos,฀ácidos฀grasos฀no฀saturados฀que฀se฀pueden฀presentar฀
esterificadosconelpolisacáridosuperficialformandoel“cord-factor”
(glucolípidos).฀El฀resto฀es฀similar฀a฀los฀grampositivos,฀aunque฀no฀se฀
han฀encontrado฀ácidos฀teicoicos฀(ver฀fig. 2 en la página siguiente).
MANUAL CTO 6ª Ed.
Pág. 2
Entre฀las฀funciones฀ que฀desempeña฀ la฀pared฀bacteriana฀se฀
encuentran:
•฀ Exoesqueleto฀bacteriano:฀da฀rigidez฀y฀resistencia฀osmótica.
•฀ Forma฀el฀tabique฀en฀el฀caso฀de฀división฀bacteriana.
•฀ Función฀de฀filtro,฀con฀la฀presencia฀de฀las฀porinas฀que฀no฀dejan฀
pasar฀macromoléculas.
•฀ Poder฀patógeno฀en฀el฀caso฀de฀la฀endotoxina฀(lípido฀A),฀propia฀de฀
los฀gramnegativos.
•฀ Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo,฀deter-
minada฀por฀el฀antígeno฀superficial O.
•฀ Es฀el฀sustrato฀de฀ciertos฀antibióticos฀como฀los฀ß-lactámicos.
•฀ Define las propiedades฀tintoriales฀de฀las฀bacterias฀con฀métodos฀
como฀las฀tinciones฀de฀Gram฀y฀Ziehl-Neelsen.
MEMBRANA฀CITOPLASMÁTICA.
Se฀trata฀de฀una฀membrana฀similar฀a฀la฀de฀las฀eucariotas,฀salvo฀que฀no฀
posee฀colesterol฀(excepto฀Mycoplasma)฀y฀adopta฀una฀estructura฀de฀
doble฀capa฀de฀fosfolípidos,฀con฀proteínas฀englobadas฀con฀diversas฀
funciones,฀permeasas,฀fosfatasa฀alcalina...฀En฀la฀superficie externa
se฀localizan฀las฀PBP‘s฀(proteínas฀fijadoras de penicilina) que inter-
vienen฀en฀la฀síntesis฀del฀peptidoglucano.฀Entre฀las฀propiedades฀que฀
posee฀destacamos:
•฀ Se฀trata฀de฀una฀barrera฀osmótica,฀con฀función฀de฀filtro selectivo฀
por฀sus฀propiedades฀hidrófobas฀y฀proteínas฀(permeasas).
•฀ En฀ella฀se฀realiza฀la฀fosforilación฀oxidativa,฀mientras฀que฀en฀las฀
células฀eucariotas฀tiene฀lugar฀en฀las฀mitocondrias.
•฀ Sintetiza฀la฀pared฀celular฀y฀otras฀estructuras฀externas฀como฀
cápsula,฀dextranos฀del฀glucocálix...
•฀ Sobre฀ella฀actúan฀agentes฀antimicrobianos฀y฀antisépticos฀(deter-
gentes).
CITOPLASMA.
Es฀un฀sistema฀coloidal฀formado฀por฀agua฀y฀contiene฀el฀ADN฀bacte-
riano,฀ribosomas฀e฀inclusiones฀de฀naturaleza฀diversa.
Figura 2. Pared celular de bacilos ácido-alcohol resistentes.
RIBOSOMAS.
Son฀estructuras฀fundamentales฀en฀la฀síntesis฀de฀proteínas฀y฀órgano฀
diana฀de฀numerosos฀antibióticos฀(aminoglucósidos,฀tetraciclinas,฀
macrólidos...).฀Tienen฀un฀coeficiente desedimentación diferente al
de฀los฀ribosomas฀de฀las฀eucariotas.
NÚCLEO฀BACTERIANO.
Se฀trata฀del฀genoma฀celular,฀que฀equivale฀al฀cromosoma฀bacteria-
no,฀no฀limitado฀por฀una฀membrana฀y฀el฀ADN฀extracromosómico฀o฀
plásmido.
ELEMENTOS฀FACULTATIVOS.
CÁPSULA.
Constituida฀por฀ polímeros฀ orgánicos฀sintetizados฀por฀ la฀propia฀
bacteria฀y฀depositados฀fuera฀de฀la฀pared,฀habitualmente฀formada฀
por฀polisacáridos,฀pero฀en฀ocasiones฀por฀polipéptidos฀(D-glutámico฀
en฀Bacillus).
Entre฀sus฀propiedades฀y฀funciones฀destacan:
•฀ Protección฀frente฀a฀la฀fagocitosis฀favoreciendo฀su฀multiplicación.
•฀ Capacidad฀antigénica,฀que฀ayuda฀a฀su฀identificación y a la pre-
paración฀de฀vacunas.
•฀ Facilita฀la฀identificación,฀por฀el฀aspecto฀de฀la฀colonia฀y฀mediante฀
la฀visualización฀al฀microscopio.
•฀ Protege฀a฀la฀bacteria฀de฀la฀acción฀de฀antibióticos฀al฀hacerse฀im-
permeable฀frente฀a฀estos.
GLUCOCÁLIX.
Sustancia฀segregada฀por฀determinadas฀bacterias,฀constituida฀por฀
homopolímeros฀que฀facilitan฀la฀fijación de la bacteria (S.฀epider-
midis,฀S.฀viridans).
FLAGELOS.
Son฀los฀responsables฀de฀la฀movilidad.฀Están฀formados฀por฀un฀fila-
mento฀de฀flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo
(Ag฀H).฀La฀movilidad฀por฀flagelos es excepcional en cocos.
FIMBRIAS.
Son฀visibles฀ al฀microscopio฀electrónico฀y฀carecen฀de฀movilidad.฀
Entre฀sus฀funciones฀están฀adherencia,฀propiedades฀ antigénicas฀y฀
conjugación฀bacteriana.
ESPORO.
Presente฀en฀algunas฀especies,฀puede฀permanecer฀de฀forma฀libre฀o฀
dentro฀de฀la฀bacteria.฀Constituye฀una฀forma฀de฀resistencia฀bacte-
riana฀ante฀determinado฀estrés฀para฀el฀microorganismo.
Se฀compone฀de฀una฀parte฀central฀o฀core,฀con฀todos฀los฀elemen-
tos฀necesarios฀para฀convertirse฀en฀la฀forma฀vegetativa฀y฀una฀parte฀
externa,฀que฀consiste฀en฀una฀especie฀de฀peptidoglucano฀recubierto฀
por฀capas฀ricas฀en฀queratina฀(intina฀y฀exina).
1.2. Fisiología bacteriana.
Las฀bacterias฀se฀pueden฀clasificar desde el punto de vista nutri-
cional:
Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales.
+ - - + -
+
+ + +
-
+
+ + +
-
NRAyNDA NRAyNDA NRAyNDA NRAyNDA NRAoNDA
airanibnóisiF airanibnóisiF airanibnóisiF airanibnóisiF nóicacilpeR
+ + - + -
+ + - - -
- - - - +
Infecciosas-Microbiología
Pág. 3
1)฀ ฀Según฀la฀fuente฀de฀obtención฀de฀energía.
-฀ Fototrofas.฀A฀partir฀de฀la฀luz฀solar.
-฀ Quimiotrofas.฀A฀partir฀de฀reacciones฀químicas.
-฀ Paratrofas.฀A฀partir฀del฀huésped฀que฀parasitan.
Tabla 4. Clasificación de microorganismos por tinción de Gram.
I. COCOS GRAMPOSITIVOS.
1-฀ Aerobios฀o฀Facultativos:
a)฀ Catalasa฀+:฀estafilococos.
•฀ Coagulasa฀+:
-฀ S.฀aureus.
•฀ Coagulasa฀-:
-฀ Manitol฀+:฀S.฀saprophyticus.
-฀ Manitol฀-:฀S.฀epidermidis.
b)฀ Catalasa฀–:฀estreptococos.
•฀ Alfa-hemolíticos.
-฀ Sensible฀a฀optoquina:฀neumococo.
-฀ Resistente฀a฀optoquina:฀S.฀viridans.
•฀ Beta-hemolíticos.
-฀ Sensible฀a฀bacitracina,฀PYR+:฀S.฀pyogenes.
-฀ Resistente฀a฀bacitracina,฀hipurato+,฀CAMP+:฀S.฀agalac-
tiae.
•฀ Gamma-hemolíticos.
-฀ Resiste฀bilis,฀crece฀en฀medio฀con฀ClNa:฀enterococo.
-฀ Resiste฀bilis,฀no฀crece฀en฀medio฀con฀ClNa:฀no฀enterococo.
2-฀ Anaerobios:฀
฀ PEPTOCOCCUS.
฀ PEPTOSTREPTOCOCCUS.
II. BACILOS GRAMPOSITIVOS.
1-฀ Aerobios฀o฀facultativos:฀฀
฀ ฀CORYNEBACTERIUM.
฀ LISTERIA฀MONOCYTOGENES฀(MIR฀02-03,฀155).
฀ BACILLUS.
฀ ERYSIPELOTHRIX฀RHUSIOPATHIAE.
2-฀ Anaerobios:
฀ CLOSTRIDIUM.
฀ PROPIONIBACTERIUM.
฀ LACTOBACILLUS.
III. COCOS GRAMNEGATIVOS.
1-฀฀Aerobios฀o฀facultativos:฀
฀ NEISSERIACEAE.
฀ ฀NEISSERIA.
฀ ฀MORAXELLA.
฀ ฀ACINETOBACTER.
฀ ฀KINGELLA.
2-฀฀Anaerobios:
฀ VEILLONELLA.
IV. BACILOS GRAMNEGATIVOS.
1-฀฀Aerobios฀o฀facultativos:฀
฀ ENTEROBACTERIACEAE:฀E.฀coli,฀Klebsiella,฀Enterobac-
ter,฀Serratia,฀Proteus,฀Morganella,฀Providencia,฀Salmo-
nella,฀Shigella,฀Yersinia.
฀ ฀PSEUDOMONAS.
฀ ฀BRUCELLA.
฀ ฀LEGIONELLA.
฀ ฀BORDETELLA.
฀ ฀FRANCISELLA.
฀ ฀ACINETOBACTER.
฀ ฀VIBRIO.
฀ ฀HAEMOPHILUS.
฀ ฀GRUPO฀HACEK.
฀ ฀PASTEURELLA.
฀ ฀HELICOBACTER.
฀ ฀BARTONELLA,฀CAPNOCYTOPHAGA.
2-฀Anaerobios:฀
฀ BACTEROIDES.
฀ PREVOTELLA.
฀ PORPHYROMONAS.
฀ FUSOBACTERIUM.
2)฀ ฀Según฀su฀capacidad฀de฀síntesis.
-฀ Autótrofas.฀Tienen฀ una฀ elevada฀ dotación฀ enzimática.฀
Aprovechan฀el฀carbono฀y฀nitrógeno฀ obtenido฀a฀partir฀de฀
compuestos฀inorgánicos.
-฀ Heterótrofas.฀Menor฀capacidad฀de฀síntesis.฀Sólo฀aprovechan฀
carbono฀y฀nitrógeno฀de฀compuestos฀orgánicos.
-฀ Hipotrofas.฀Casi฀nula฀dotación฀enzimática.฀Viven฀a฀expensas฀
de฀la฀célula฀huésped.
3)฀ Según฀su฀relación฀con฀el฀oxígeno.
-฀ Bacterias฀aerobias.฀Sólo฀se฀multiplican฀en฀presencia฀de฀O
2
.฀
Si฀se฀colocan฀en฀un฀medio฀de฀cultivo฀con฀poca฀superficie
expuesta฀al฀aire฀(tubo)฀crecen฀en฀la฀superficie.
-฀ Bacterias฀anaerobias.฀Sólo฀crecen฀en฀ausencia฀de฀O
2
.฀En฀el฀
ejemplo฀anterior฀crecerían฀en฀el฀fondo฀del฀tubo.฀Suelen฀estar฀
presentes฀en฀abscesos฀y฀en฀infecciones฀del฀tracto฀genitouri-
nario,฀colon฀y฀cavidad฀oral฀(MIR฀01-02,฀125).
-฀ Bacterias฀aerobias฀y฀anaerobias฀facultativas.฀Crecen฀bien฀
en฀ambos฀medios.
-฀ Bacterias฀microaerófilas.฀Sólo฀crecen฀a฀bajas฀tensiones฀de฀
O
2
.฀En฀el฀ejemplo฀del฀tubo฀crecerían฀debajo฀de฀la฀superfi-
cie.
1.3. Genética bacteriana.
El฀intercambio฀genético฀entre฀células฀procariotas฀es฀generalizado฀
y฀conforma฀una฀de฀las฀principales฀características฀ de฀diversidad฀
genética฀de฀las฀bacterias.
Los฀mecanismos฀mejor฀conocidos฀son:
•฀ Transformación.฀Captación฀directa฀de฀ADN฀procedente฀de฀la฀
bacteria฀donante฀(muerta).
•฀ Conjugación.฀La฀bacteria฀donante฀construye฀una฀porción฀de฀
ADN฀(plásmido)฀que฀cede฀a฀una฀bacteria฀receptora฀por฀medio฀
de฀pilis.
•฀ Transducción.฀Transferencia฀de฀ADN฀de฀una฀célula฀donante฀a฀
una฀receptora฀por฀medio฀de฀un฀bacteriófago.฀
1.4. Diagnóstico microbiológico. Ver tabla 5.
El฀diagnóstico฀de฀las฀enfermedades฀infecciosas฀se฀basa฀en฀reconocer฀
un฀espectro฀clínico฀y฀demostrar฀la฀presencia฀del฀agente฀etiológico฀
en฀el฀organismo฀o฀la฀huella฀inmunológica฀que฀puede฀dejar฀este฀en฀
el฀enfermo.
El฀diagnóstico฀clínico฀se฀confirma con el diagnóstico etiológico
que฀ofrece฀el฀laboratorio฀de฀Microbiología฀clínica.฀Las฀técnicas฀de฀
diagnóstico฀directo฀se฀basan฀en฀demostrar฀la฀presencia฀del฀agente฀
microbiano,฀sus฀productos฀metabólicos฀o฀compuestos฀antigénicos.฀
Las฀técnicas฀de฀diagnóstico฀indirecto฀detectan฀anticuerpos฀circu-
lantes฀o฀una฀hipersensibilidad฀retardada,฀reflejo de una infección
pasada฀o฀actual฀por฀un฀microorganismo.
A฀la฀hora฀del฀aislamiento฀hay฀que฀tener฀en฀cuenta฀que฀aislar฀un฀
determinado฀microorganismo฀no฀conlleva฀la฀conclusión฀de฀que฀
este฀sea฀el฀productor฀de฀la฀enfermedad,฀sino฀que฀hay฀que฀descar-
tar,฀dependiendo฀del฀sitio฀de฀la฀toma,฀una฀colonización฀normal,฀
un฀artefacto฀o฀una฀contaminación฀de฀la฀muestra.฀En฀general,฀la฀de-
mostración฀del฀microorganismo฀en฀lugares฀asépticos฀como฀LCR,฀
sangre฀(hemocultivos),฀es฀más฀específica que en vías respiratorias
altas,฀piel,฀frotis฀vaginal,฀etc.
El฀diagnóstico฀se฀inicia฀con฀la฀petición฀al฀laboratorio฀de฀prue-
bas฀aportando฀la฀información฀necesaria฀para฀que฀se฀procese฀con-
venientemente฀la฀muestra฀y฀se฀interpreten฀de฀forma฀correcta฀los฀
resultados.
1.฀ TOMA฀DE฀LA฀MUESTRA.
Es฀necesario,฀en฀general,฀que฀la฀toma฀se฀efectúe฀en฀el฀sitio฀exacto฀
de฀la฀lesión,฀que฀nunca฀se฀ponga฀en฀contacto฀con฀un฀antisépti-
co,฀sea฀lo฀más฀precoz฀ posible฀ y฀ preferentemente฀ de฀ muestras฀
líquidas.฀
•฀ Sangre.฀El฀hemocultivo฀requiere฀una฀asepsia฀absoluta.฀La฀mues-
tra฀debe฀obtenerse฀antes฀de฀la฀toma฀de฀antibiótico,฀como฀mínimo฀
tres฀muestras฀de฀sitios฀diferentes.
•฀ Vías฀respiratorias฀superiores.฀Son฀buenas฀aquellas฀muestras฀
compuestas฀de฀menos฀de฀10฀células฀epiteliales฀y฀más฀de฀25฀
leucocitos฀por฀campo.
MANUAL CTO 6ª Ed.
Pág. 4
2.฀ DEMOSTRACIÓN฀DEL฀AGENTE฀MICROBIANO.
Comprende฀visualización,฀cultivo,฀aislamiento฀e฀identificación.
a)฀ Visualización.
•฀ Examen฀directo.฀Útil฀para฀Borrelia,฀Plasmodium,฀espiroquetas,฀
Trichomonas...
•฀ Preparación฀en฀fresco฀Trichomonas฀y฀parásitos฀intestinales.
•฀ Campo฀oscuro.฀Útil฀para฀la฀detección฀de฀Treponema฀en฀lesiones฀
sospechosas฀de฀sífilis primaria y secundaria.
•฀ Raspaduras฀en฀KOH฀y฀calcoflúor.฀Detección฀de฀hongos.
•฀ Reacción฀capsular.฀Para฀detectar฀Cryptococcus฀y฀neumococo฀en฀
LCR.
•฀ Técnicas฀de฀inmunofluorescencia directa.฀Logra฀no฀sólo฀la฀vi-
sualización฀de฀microorganismos฀sino฀también฀su฀identificación
con฀anticuerpos฀específicos.
•฀ Tinciones.฀Gram,฀Ziehl-Neelsen,฀Giemsa฀(paludismo,฀babesiosis,฀
Toxoplasma,฀Pneumocystis฀carinii),฀Kinyoun฀(Nocardia,฀Cryp-
tosporidium,฀Isospora),฀PAS฀ y฀plata-metenamina฀de฀Gomori฀
(hongos).
b)฀฀ Cultivo.฀Induce฀el฀crecimiento฀y฀reproducción฀in฀vitro฀de฀bac-
terias฀para฀observar฀sus฀propiedades฀y฀conseguir฀un฀mejor฀estudio฀
bioquímico฀e฀inmunológico฀(MIR฀05-06,฀229).
Entre฀los฀medios฀utilizados฀destacamos:
•฀ Enriquecimiento.฀El฀número฀de฀bacterias฀se฀incrementa฀inhi-
biendo฀la฀flora de asociación.
•฀ Aislamiento.฀Su฀fin es aislar una determinada colonia.
•฀ Diferenciales.฀Se฀usan฀para฀establecer฀diagnósticos฀diferencia-
les฀aprovechando฀propiedades฀como฀la฀oxidación-reducción฀de฀
sustratos,฀la฀producción฀de฀gas...
c)฀฀ Identificación.฀La฀identificación de una especie microbiana se
efectúa฀mediante฀pruebas฀fisiológicas, bioquímicas o metabólicas,
distintas฀para฀cada฀género฀bacteriano.฀Para฀ello฀se฀utiliza฀el฀tipo฀de฀
colonia฀formada,฀su฀morfología฀y฀propiedades฀y,฀una฀vez฀aislado฀el฀
agente,฀se฀completa฀el฀estudio฀con฀pruebas฀bioquímicas,฀inmuno-
lógicas...
d)฀฀ Comprobación฀de฀patogenicidad.฀En฀ocasiones฀un฀germen฀
aislado฀es฀un฀saprofito habitual y no hay que demostrar su patoge-
nicidad;฀otras฀veces฀puede฀ir฀asociado฀a฀determinadas฀propiedades฀
bioquímicas฀o฀inmunológicas฀(E.฀coli฀enterohemorrágico฀crece฀se-
lectivamente฀en฀medios฀con฀sorbitol,฀el฀serotipo฀III฀del฀neumococo฀
es฀el฀más฀grave).
e)฀ Sensibilidad฀a฀antimicrobianos.฀Las฀pruebas฀de฀sensibilidad฀
frente฀a฀los฀antimicrobianos฀ayudan฀a฀la฀elección฀del฀tratamiento฀
antibiótico฀adecuado,฀aunque฀la฀correlación฀entre฀la฀eficacia y la
actividad฀in฀vitro฀no฀es฀siempre฀exacta.฀En฀cualquier฀caso฀no฀debe฀
administrarse฀un฀antimicrobiano฀al฀que฀la฀bacteria฀se฀ha฀demos-
trado฀resistente฀in฀vitro.฀Los฀métodos฀de฀difusión฀en฀agar฀ofrecen฀
información฀cualitativa฀sobre฀la฀sensibilidad฀de฀un฀determinado฀
patógeno฀a฀los฀antimicrobianos.฀Esta฀puede฀expresarse฀como฀sen-
sible฀(S),฀resistente฀(R)฀e฀intermedia฀(I).฀En฀infecciones฀graves฀como฀
la฀endocarditis฀puede฀ser฀útil฀la฀determinación฀cuantitativa฀de฀la฀
actividad฀antibiótica฀midiendo:
•฀ Concentración฀mínima฀inhibitoria฀(CMI)฀o฀la฀menor฀cantidad฀
de฀antimicrobiano฀en฀mcg/ml฀capaz฀de฀inhibir฀la฀multiplicación฀
de฀una฀determinada฀cepa฀bacteriana฀(MIR฀97-98,฀28).฀
•฀ Concentración฀mínima฀bactericida฀(CMB)฀o฀la฀menor฀concen-
tración฀de฀antibiótico฀capaz฀de฀matar฀a฀la฀misma฀cepa,฀que฀no฀
siempre฀coincide฀con฀la฀CMI.
•฀ Capacidad฀bactericida฀del฀suero฀(CBS).฀Es฀la฀mayor฀dilución฀del฀
suero฀de฀un฀paciente฀al฀que฀se฀administran฀antibióticos฀capaz฀
de฀matar฀a฀la฀bacteria฀responsable,฀en฀condiciones฀estándar.
•฀ Niveles฀séricos฀de฀antimicrobianos.฀Útil฀en฀casos฀de฀insuficien-
cia฀hepática฀o฀renal,฀para฀evitar฀efectos฀adversos฀y฀para฀garanti-
zar฀la฀eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la
biodisponibilidad฀del฀antibiótico฀(en฀casos฀de฀no฀utilizar฀la฀vía฀
i.v.).
3.฀ TÉCNICAS฀DE฀DIAGNÓSTICO฀DIRECTO.
Su฀objetivo฀es฀demostrar฀la฀presencia฀del฀microorganismo฀en฀el฀
sujeto;฀la฀más฀común฀es฀el฀cultivo.฀En฀ocasiones฀un฀diagnóstico฀en฀
menos฀de฀24฀horas฀resulta฀muy฀útil฀para฀la฀profilaxis, tratamiento
etiológico...฀Son฀técnicas฀directas฀en฀las฀que฀se฀pretende฀demostrar฀
metabolitos฀o฀antígenos฀bacterianos.฀La฀principal฀ventaja,฀como฀
hemos฀dicho,฀es฀la฀rapidez;฀son฀más฀útiles฀cuanto฀más฀sensibles฀y฀
específicas sean. La tabla 5 resume las pruebas más utilizadas en
diagnóstico฀rápido.
Como฀algunos฀ejemplos,฀la฀prueba฀de฀látex฀se฀utiliza฀para฀la฀
detección฀de฀antígenos฀de฀ Haemophilus,฀meningococo,฀neumo-
coco,฀estreptococo฀B฀o฀criptococo฀y฀la฀inmunofluorescencia para
Chlamydia,฀ Treponema฀ pallidum,฀Legionella฀o฀Bordetella฀ (MIR฀
01-02,฀235).
Biología฀ molecular.฀ Detecta฀ secuencias฀de฀ácidos฀ nucleicos฀
pertenecientes฀al฀microorganismo฀(reacción฀en฀cadena฀de฀la฀poli-
merasa,฀sondas฀de฀ácidos฀nucleicos)฀(MIR฀97-98F,฀198).
4.฀ TÉCNICAS฀DE฀DIAGNÓSTICO฀INDIRECTO.
Se฀basan฀en฀la฀demostración฀de฀anticuerpos฀circulantes฀o฀de฀una฀
inmunidad฀de฀tipo฀retardado.
•฀ Demostración฀de฀anticuerpos.฀El฀ diagnóstico฀ de฀infección฀
activa฀o฀enfermedad฀se฀realiza฀siempre฀por฀un฀aumento฀de฀4฀
o฀más฀veces฀de฀los฀títulos฀en฀una฀segunda฀determinación฀efec-
tuada฀una฀a฀tres฀semanas฀después฀de฀la฀primera.฀El฀diagnós-
tico฀es฀generalmente฀retrospectivo฀en฀las฀infecciones฀agudas,฀
mientras฀que฀en฀las฀de฀curso฀prolongado฀se฀establece฀durante฀
la฀enfermedad.฀Si฀se฀tiene฀en฀cuenta฀que฀la฀IgM฀es฀la฀prime-
ra฀en฀aparecer฀y฀desaparecer,฀su฀demostración฀tiene฀validez฀
diagnóstica฀de฀enfermedad฀reciente.฀El฀estímulo฀antigénico฀
para฀producir฀anticuerpos฀puede฀caer฀si฀se฀administran฀an-
tibióticos฀y฀puede฀elevarse฀de฀manera฀significativa฀en฀el฀caso฀
de฀una฀recaída.฀
•฀ Hipersensibilidad฀de฀base฀celular.฀La฀hipersensibilidad฀retar-
dada฀puede฀demostrarse฀con฀reacciones฀intradérmicas,฀como฀
en฀el฀caso฀de฀la฀tuberculosis,฀en฀la฀que฀el฀Mantoux฀es฀el฀método฀
diagnóstico฀utilizado฀para฀demostrar฀la฀infección฀por฀M.฀tuber-
culosis.
Tabla 5. Métodos de diagnóstico microbiológico.
nóicazilausiV
etnegaled
•
:senoicniT
...animarua,nesleeN-lheiZ,marG
•
.acinórtceleaípocsorciM
•
:aicnecseroulF ,atcerid
.3C-itnayatceridni
ednóicceteD
sotilobatem
sonaiborcim
.odiuqílsagneaífargotamorC
ednóicceteD
sonegítna
sonaiborcim
•
.xetálnenóicanitulgA
•
alednóicibihnI
.nóicanitulgameh
•
.oyasneonumniomiznE
•
.)AIR(sisilánaonumnioidaR
•
.nóisufidonumnielboD
TEMA 2. FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO.
Debe฀tenerse฀en฀cuenta฀que฀la฀temperatura,฀como฀otras฀constantes฀
biológicas,฀presenta฀oscilaciones฀en฀los฀diferentes฀momentos฀del฀
día,฀siendo฀máxima฀hacia฀la฀tarde,฀donde฀puede฀ascender฀hasta฀casi฀
un฀grado฀por฀encima฀de฀otros฀momentos฀del฀día.฀Debe฀diferenciarse฀
la฀fiebre de la hipertermia,฀en฀la฀que฀la฀temperatura฀aumenta฀por฀
encima฀del฀nivel฀regulador฀del฀hipotálamo,฀de฀modo฀que฀la฀produc-
ción฀de฀calor฀excede฀la฀capacidad฀de฀eliminación฀de฀este.
2.1. Fisiopatología de la fiebre.
La฀acción฀de฀ determinadas฀ sustancias฀ denominadas฀ pirógenos฀
(virus,฀ bacterias,฀ endotoxinas,฀inmunocomplejos฀o฀linfoquinas)฀
produce฀la฀liberación฀de฀los฀denominados฀pirógenos฀endógenos,฀que฀
son฀proteínas฀producidas฀por฀los฀polimorfonucleares,฀monocitos฀
y฀células฀del฀sistema฀mononuclear฀fagocítico.฀Entre฀los฀principales฀
pirógenos฀endógenos฀se฀encuentra฀la฀endotoxina,฀presente฀en฀la฀
membrana฀de฀las฀bacterias฀gramnegativas;฀la฀IL-1,฀el฀factor฀de฀ne-
crosis฀tumoral฀(TNF-alfa฀y฀TNF-beta),฀el฀interferón฀alfa฀y฀la฀IL-6฀son฀
las฀fundamentales฀citoquinas฀pirógenas.฀Los฀pirógenos฀endógenos฀
producen฀activación฀del฀centro฀termorregulador฀hipotalámico฀por฀
Infecciosas-Microbiología
Pág. 5
medio฀de฀sustancias฀tales฀como฀el฀AMP-cíclico,฀las฀prostaglandinas฀
o฀la฀serotonina.
2.2. Fiebre de origen desconocido.
La฀fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida en los años 60
como฀aquella฀enfermedad฀con฀fiebre de más de 38,3ºC en varias
ocasiones,฀con฀una฀duración฀mayor฀a฀3฀semanas฀y฀cuyo฀diagnóstico฀
no฀ha฀sido฀posible฀después฀de฀una฀semana฀de฀estudio฀hospitalario.฀
Sin฀embargo,฀los฀cambios฀en฀el฀aspecto฀etiológico,฀diagnóstico฀y฀las฀
nuevas฀peculiaridades฀de฀algunos฀grupos฀de฀enfermos฀han฀permi-
tido฀establecer฀en฀los฀últimos฀años฀una฀nueva฀clasificación (MIR฀
99-01,฀117).฀Ésta฀incluye:
1)฀฀ FOD฀clásica:฀se฀corresponde฀con฀la฀definición, pero establece
como฀criterio฀la฀ausencia฀de฀diagnóstico฀tras฀3฀días฀de฀estudio฀
hospitalario฀o฀3฀visitas฀en฀consultas฀externas.
2)฀ FOD฀nosocomial:฀acontece฀en฀un฀paciente฀hospitalizado฀que฀
no฀presentaba฀infección฀o฀incubación฀de฀la฀misma฀al฀ingreso.฀
También฀considera฀3฀días฀necesarios฀para฀establecer฀el฀diagnós-
tico฀como฀tal.฀Las฀infecciones฀asociadas฀a฀catéter฀y฀la฀colitis฀por฀
C.฀difficile฀son฀entidades฀a฀considerar฀en฀este฀grupo.
3)฀ FOD฀asociada฀a฀neutropenia:฀el฀paciente฀debe฀presentar฀menos฀
de฀500฀neutrófilos y no conocerse la etiología tras 3 días de es-
tudio.฀Las฀infecciones฀por฀Candida฀y฀Aspergillus฀son฀frecuentes฀
en฀este฀grupo.
4)฀฀ FOD฀asociada฀al฀VIH:฀la฀duración฀de฀la฀fiebre debe prolongarse
más฀de฀4฀semanas฀en฀el฀paciente฀ambulatorio.฀Las฀causas฀más฀
frecuentes฀en฀este฀grupo฀son฀las฀infecciones฀por฀micobacterias,฀
especialmente฀la฀tuberculosis,฀la฀leishmaniasis฀y฀las฀neoplasias.
ETIOLOGÍA.
1)฀฀ Infecciones.฀Ha฀sido฀la฀causa฀habitual฀de฀la฀fiebre de origen
desconocido฀hasta฀la฀actualidad,฀cuando฀empieza฀a฀igualarse฀
su฀frecuencia฀a฀la฀de฀las฀neoplasias.
฀ Entre฀las฀enfermedades฀que฀pueden฀cursar฀como฀fiebredeorigen
desconocido฀en฀este฀grupo฀se฀encuentran฀la฀tuberculosis,฀que฀es฀
la฀causa฀infecciosa฀de฀FOD฀más฀frecuente฀en฀el฀anciano,฀fiebre
tifoidea,฀brucelosis฀(estas฀tres฀enfermedades฀siempre฀hay฀que฀
tenerlas฀muy฀presentes฀en฀España),฀endocarditis฀bacteriana,฀
supuración฀de฀la฀vía฀biliar,฀hígado฀o฀riñón,฀abscesos฀intraabdo-
minales,฀leishmaniasis.฀
2)฀ Neoplasias.฀En฀la฀mayoría฀de฀las฀series฀son฀la฀segunda฀cau-
sa฀de฀ FOD,฀aunque฀constituyen฀un฀ grupo฀importante฀ en฀ la฀
población฀anciana.฀La฀causa฀más฀frecuente฀son฀los฀tumores฀
hematológicos฀(leucemia฀y฀linfoma).฀Dentro฀de฀los฀tumores฀
sólidos฀el฀más฀frecuente฀es฀el฀cáncer฀de฀colon.฀Otras฀serían฀el฀
hipernefroma,฀hepatocarcinoma,฀tumores฀gastrointestinales,฀
carcinoma฀ de฀ovario฀ diseminado฀o฀mixoma฀auricular฀(MIR฀
97-98,฀253).฀
3)฀ Conectivopatías฀y฀vasculitis.฀La฀mayoría฀de฀las฀series฀las฀sitúan฀
en฀tercera฀posición฀como฀causa฀de฀FOD.฀Entre฀ellas฀destacan฀la฀
arteritis฀de฀células฀gigantes,฀causa฀más฀frecuente฀de฀FOD฀en฀an-
ciano฀y฀la฀enfermedad฀de฀Still฀del฀adulto,฀que฀debe฀sospecharse฀
en฀pacientes฀jóvenes.
4)฀ Miscelánea.฀Otras฀causas฀de฀FOD฀son฀la฀fiebre por medicamen-
tos,฀tromboembolismo฀pulmonar฀de฀repetición,฀enfermedad฀in-
flamatoria intestinal(aun en ausencia de síntomas digestivos en
ocasiones),฀fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiopática
y฀otras฀descritas฀más฀recientemente฀como฀la฀hiperinmunoglo-
bulinemia฀D฀y฀la฀enfermedad฀de฀Kikuchi.
DIAGNÓSTICO฀DE฀LA฀FIEBRE฀DE฀ORIGEN฀DESCONOCIDO.
En฀principio฀ deben฀ excluirse฀ causas฀comunes฀de฀ fiebre, como
infecciones฀respiratorias,฀urinarias,฀gastrointestinales,฀heridas฀o฀
flebitis.
Debe฀también฀tenerse฀en฀cuenta฀que฀en฀la฀mayoría฀de฀los฀casos฀
de฀fiebre de origendesconocido se trata de enfermedadescomunes,
pero฀con฀presentaciones฀atípicas.
El฀diagnóstico฀debe฀basarse฀en฀una฀buena฀historia฀clínica,฀con฀
anamnesis฀sobre฀exposición฀a฀enfermos฀infecciosos,฀animales,฀uso฀
de฀medicamentos,฀viajes,฀medio฀de฀trabajo.
Se฀realiza฀exploración฀física฀completa,฀fijándonos en la posible
existencia฀de฀estigmas฀cutáneos฀de฀endocarditis฀bacteriana,฀adeno-
patías฀o฀hepatomegalia฀(casos฀en฀que฀hubiera฀que฀realizar฀biopsia),฀
masas฀abdominales,฀soplos฀cardíacos฀(endocarditis).
Como฀pruebas฀complementarias,฀además฀de฀las฀analíticas฀con-
vencionales,฀deben฀tomarse฀cultivos,฀incluyendo฀hemocultivos.฀Los฀
hemocultivos฀pueden฀ser฀la฀clave฀en฀el฀diagnóstico฀de฀la฀fiebre de
origen฀desconocido฀y฀deben฀tomarse,฀si฀es฀posible,฀en฀ausencia฀de฀
tratamiento฀antibiótico฀previo.
Otros฀métodos฀de฀estudio฀serían฀la฀serología฀para฀enfermeda-
des฀infecciosas,฀prueba฀de฀tuberculina,฀pruebas฀inmunológicas฀y฀
técnicas฀de฀imagen฀como฀la฀ecografía,฀radiografías฀o฀TC.
Si฀sigue฀sin฀diagnosticarse฀después฀de฀estos฀pasos฀previos,฀se฀
aconseja฀la฀realización฀de฀biopsias,฀siendo฀preferible฀aquel฀órgano฀
que฀parezca฀más฀afecto,฀para฀su฀localización฀puede฀ser฀útil฀la฀rea-
lización฀de฀una฀gammagrafía฀de฀leucocitos฀marcados฀con฀
111
In฀.฀En฀
ausencia฀de฀focalidad฀infecciosa฀las฀biopsias฀más฀rentables฀son฀la฀
hepática฀y฀de฀médula฀ósea.฀Causas฀de฀granulomatosis฀hepática฀son฀
infección฀por฀Mycobacterium฀tuberculosis฀(la฀más฀frecuente),฀Bru-
cella,฀Coxiella,฀Salmonella,฀Listeria,฀Rickettsias,฀Bartonella,฀Yersinia,฀
Treponema฀pallidum,฀Chlamydia,฀Nocardia,฀Toxoplasma,฀hongos,฀
Fasciola฀y฀Leishmania฀entre฀otros฀(MIR฀97-98F,฀152).฀
Debe฀tenerse฀en฀cuenta฀que,฀como฀la฀mayoría฀de฀las฀fiebres de
origen฀desconocido฀son฀de฀causa฀infecciosa,฀además฀del฀estudio฀
anatomopatológico฀ de฀ la฀muestra฀ de฀ biopsia,฀ debe฀ realizarse฀
estudio฀microbiológico฀de฀la฀misma.฀Como฀regla฀general,฀cuanto฀
más฀tiempo฀pase฀sin฀obtenerse฀un฀diagnóstico,฀menos฀probable฀
es฀un฀origen฀infeccioso.
TEMA 3. BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
INFECCIÓN NOSOCOMIAL.
3.1. Bacteriemia y sepsis
(MIR 02-03, 80).
DEFINICIONES.
Desde฀principios฀de฀los฀años฀90฀se฀han฀establecido฀y฀consensuado฀
unas฀definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia.฀Presencia฀de฀bacterias฀viables฀en฀sangre.
Síndrome฀de฀respuesta฀inflamatoriasistémica(SRIS).฀Respuesta฀
inflamatoriadesencadenadaporunagranvariedaddeenfermedades.
Se฀caracteriza฀por฀la฀presencia฀de฀dos฀o฀más฀de฀los฀siguientes฀datos:฀
Tª฀>38ºC฀o฀<36ºC;฀frecuencia฀cardíaca฀(FC)฀>90฀latidos/minuto;฀
frecuencia฀respiratoria฀(FR)฀>24฀respiraciones/minuto;฀leucocitos฀>฀
12.000฀ó฀<4.000/ml฀o฀más฀del฀10%฀de฀formas฀inmaduras.
Sepsis.฀SRIS฀desencadenado฀por฀una฀infección฀bacteriana.
Sepsis฀grave.฀Sepsis฀asociada฀a฀disfunción฀ de฀algún฀órgano,฀
hipotensión฀o฀hipoperfusión฀(MIR฀02-03,฀80;฀MIR฀97-98F,฀148).
Shock฀séptico.฀Sepsis฀grave฀en฀la฀que฀a฀pesar฀de฀un฀correcto฀
aporte฀de฀fluidos persiste la hipotensión y la hipoperfusión peri-
férica,฀requiriendo฀tratamiento฀con฀inotrópicos฀y/o฀vasopresores,฀
además฀existe฀disfunción฀multiorgánica.
Shock฀tóxico.฀Así฀llamado฀porque฀no฀suele฀haber฀bacteriemia,฀
sino฀efecto฀de฀una฀toxina.฀El฀prototipo฀es฀el฀“shock฀tóxico฀estafilocó-
cico”฀mediado฀por฀la฀toxina฀TSST-1฀de฀S.฀aureus,฀habitualmente฀en฀
relación฀con฀colonización฀de฀tampones฀intravaginales฀o฀infecciones฀
respiratorias฀o฀de฀partes฀blandas.฀Entre฀los฀criterios฀diagnósticos฀se฀
encuentran:฀fiebre,exantema conposteriordescamacióntípicamente
palmo-plantar,฀hipotensión฀y฀afección฀de฀al฀menos฀tres฀sistemas฀or-
gánicos฀(digestivo,฀muscular,฀mucosas,฀renal,฀hepático,฀trombopenia฀
o฀sistema฀nervioso)฀en฀ausencia฀de฀otro฀diagnóstico฀alternativo.฀El฀
tratamiento฀debe฀hacerse฀con฀antibióticos฀antiestafilocócicosyman-
tenimiento฀hemodinámico฀(MIR฀02-03,฀78;฀MIR฀96-97,฀10).
EPIDEMIOLOGÍA฀Y฀ETIOLOGÍA.
Las฀bacteriemias฀en฀España฀representan฀entre฀el฀8%฀y฀el฀11%฀de฀todas฀
las฀infecciones฀nosocomiales฀y฀del฀3%฀al฀6%฀de฀las฀comunitarias.
Aunque฀las฀bacterias฀gramnegativas฀han฀sido฀clásicamente฀los฀
agentes฀productores฀de฀bacteriemia฀y฀sepsis฀(>50%),฀en฀los฀últimos฀
años฀se฀ha฀producido฀un฀aumento฀de฀las฀bacterias฀grampositivas.฀
Especialmente,฀la฀utilización฀cada฀vez฀más฀frecuente฀de฀catéteres฀
endovasculares฀representa฀el฀principal฀factor฀de฀riesgo฀para฀desa-
rrollar฀bacteriemia฀por฀grampositivos,฀sobre฀todo฀por฀S.฀epidermidis฀
(MIR฀01-02,฀257).
De฀forma฀general฀los฀gérmenes฀más฀frecuentemente฀aislados฀
son:฀E.฀coli,฀S.฀aureus,฀S.฀pneumoniae฀y฀S.฀epidermidis.
Por฀lo฀que฀se฀refiere al origen de las bacteriemias, los focos más
frecuentes฀son฀tracto฀urinario,฀vías฀respiratorias,฀abdomen,฀heridas฀
quirúrgicas฀y฀catéteres฀intravasculares.
MANUAL CTO 6ª Ed.
Pág. 6
FISIOPATOLOGÍA.
La฀sepsis฀se฀produce฀como฀consecuencia฀de฀la฀respuesta฀del฀hués-
ped฀ante฀la฀liberación฀de฀ciertos฀productos฀de฀los฀microorganismos฀
invasivos฀(endotoxina,฀ácido฀teicoico).฀Estas฀sustancias฀activan฀a฀los฀
mediadores฀celulares฀(macrófagos,฀neutrófilos, células endotelia-
les),฀los฀cuales฀liberan฀de฀forma฀descontrolada฀diversos฀mediadores฀
humorales฀(TNF-alfa,฀IL-1,฀IL-6,฀derivados฀del฀ácido฀araquidónico,฀
GM-CSF,฀óxido฀nítrico)฀responsables฀del฀daño฀endotelial฀y,฀finalmente
del฀fracaso฀multiorgánico.฀Estas฀mismas฀citoquinas฀proinflamatorias
son฀responsables฀de฀la฀activación฀de฀las฀vías฀de฀la฀coagulación฀y฀de฀la฀
inhibición฀de฀la฀fibrinolisis que contribuyen a la lesión tisular.
CLÍNICA.
Es฀inespecífica, algunos pacientes presentan fiebre, escalofríos,
taquicardia,฀ taquipnea,฀alteraciones฀ del฀ nivel฀de฀conciencia฀ e฀
hipotensión;฀otros฀pueden฀presentar฀una฀clínica฀más฀larvada.฀En฀
algunos฀casos฀los฀enfermos฀presentan฀lesiones฀cutáneas฀que฀permi-
ten฀sospechar฀la฀etiología:฀púrpura฀o฀petequias฀por฀N.฀meningitidis,฀
ectima฀gangrenoso฀por฀Pseudomonas฀aeruginosa฀o฀eritrodermia฀
generalizada฀por฀S.฀aureus฀o฀S.฀pyogenes.฀En฀el฀50฀%฀de฀los฀pacientes฀
con฀sepsis฀grave฀o฀shock฀séptico฀puede฀desarrollarse฀un฀síndrome฀
de฀distress฀respiratorio฀agudo฀caracterizado฀por฀la฀aparición฀de฀
infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PO2/FIO2 < 200).
Figura 3. Sepsis meningocócica.
DIAGNÓSTICO.
Ante฀un฀enfermo฀que฀presenta฀fiebre elevada, con o sin escalofríos
acompañantes,฀hay฀que฀sospechar฀la฀presencia฀de฀una฀bacteriemia.
El฀diagnóstico฀de฀la฀bacteriemia฀se฀realiza฀mediante฀la฀técnica฀
del฀hemocultivo.฀Se฀aconseja฀la฀extracción฀de฀dos฀o฀tres฀muestras฀
de฀sangre,฀con฀un฀intervalo฀entre฀ellas฀de฀15฀a฀20฀minutos,฀con฀lo฀
cual฀tendremos฀las฀máximas฀posibilidades฀de฀cultivar฀un฀germen฀
que฀en฀esos฀momentos฀se฀encuentra฀en฀la฀sangre฀(MIR฀99-00,฀137).฀
La฀sangre฀extraída฀se฀cultiva฀tanto฀en฀medio฀aerobio฀como฀en฀medio฀
anaerobio.฀Debe฀tenerse฀en฀cuenta฀que฀en฀determinadas฀situaciones฀
pueden฀existir฀bacteriemias฀que฀no฀son฀recogidas฀por฀el฀hemocul-
tivo฀(falsos฀negativos)฀y฀otras฀situaciones฀en฀las฀cuales฀en฀el฀medio฀
de฀cultivo฀crecerá฀un฀germen฀que฀no฀está฀en฀esos฀momentos฀en฀la฀
sangre฀del฀enfermo฀(falsos฀positivos).
Los฀falsos฀negativos฀pueden฀ser฀secundarios฀a฀las฀siguientes฀
situaciones:
1)฀฀ Tratamiento฀antibiótico฀previo.฀Dicho฀antibiótico฀puede฀ser฀
incapaz฀de฀detener฀la฀infección฀del฀enfermo,฀pero฀sí฀evitar฀el฀
crecimiento฀de฀la฀bacteria฀en฀el฀medio฀de฀cultivo.฀Por฀dicha฀
razón,฀si฀es฀posible,฀deben฀tomarse฀los฀hemocultivos฀sin฀mediar฀
tratamiento฀antibiótico.
2)฀฀ Situaciones฀en฀las฀que฀el฀germen฀precisa฀medios฀de฀cultivo฀
específicos฀(Brucella,฀tuberculosis....).
3)฀฀ Gérmenes฀no฀cultivables.฀Sífilis.
Los฀falsos฀positivos฀son฀conocidos฀también฀con฀el฀nombre฀de฀
“contaminaciones”.฀Ocurren฀como฀consecuencia฀de฀la฀contami-
nación฀de฀la฀sangre฀del฀enfermo฀en฀el฀momento฀de฀la฀extracción฀
de฀la฀misma฀o฀en฀su฀manejo.฀Habitualmente,฀esta฀sangre,฀se฀con-
tamina฀con฀ gérmenes฀que฀ aparecen฀en฀condiciones฀habituales฀
como฀colonizadores฀de฀la฀piel฀(estafilococos coagulasa negativos
y฀corinebacterias).
Debe฀tenerse฀en฀cuenta฀que฀la฀presencia฀de฀un฀estafilococo
coagulasa฀negativo฀en฀un฀hemocultivo฀no฀siempre฀traduce฀conta-
minación,฀en฀ocasiones฀es฀consecuencia฀de฀una฀bacteriemia฀real.฀
Se฀debe฀considerar฀que฀un฀S.฀epidermidis฀es฀causante฀real฀de฀la฀
bacteriemia฀cuando฀crece฀en฀todos฀los฀hemocultivos฀extraídos฀del฀
enfermo.฀Si฀el฀crecimiento฀ocurre฀en฀uno฀sólo฀de฀los฀hemocultivos฀
hay฀que฀considerar,฀en฀principio,฀que฀se฀trata฀de฀una฀contamina-
ción฀(MIR฀03-04,฀115).฀En฀cualquier฀caso,฀no฀debe฀despreciarse฀la฀
presencia฀de฀un฀estafilococo coagulasanegativoenunhemocultivo,
ya฀que฀la฀bacteriemia฀por฀dicho฀germen฀ocasiona฀una฀mortalidad฀
similar฀a฀la฀de฀los฀S.฀aureus.
TRATAMIENTO.
El฀tratamiento฀de฀la฀sepsis฀y฀el฀shock฀séptico฀persigue฀tres฀objetivos:
1)฀฀ Tratamiento฀antimicrobiano.฀Es฀preciso฀instaurar฀rápidamente฀
un฀tratamiento฀antibiótico฀empírico,฀que฀dependerá฀de฀las฀con-
diciones฀del฀huésped฀(inmunosupresión,฀patologías฀previas),฀de฀
la฀sospecha฀del฀foco฀de฀infección,฀etc.฀Son฀pautas฀antibióticas฀
empíricas฀iniciales฀adecuadas฀la฀utilización฀de฀cefalosporinas฀de฀
3ª฀generación฀(cefotaxima,฀ceftacidima)฀más฀un฀aminoglucósido฀
(gentamicina,฀tobramicina)฀(MIR฀97-98F,฀189;฀MIR฀96-97F,฀104)฀o฀
un฀carbapenem฀(imipenem).฀Si฀se฀sospecha฀que฀el฀origen฀puede฀
ser฀un฀dispositivo฀intravascular฀utilizaremos฀vancomicina฀y,฀si฀se฀
sospecha฀una฀etiología฀abdominal,฀metronidazol฀o฀carbapenem.
2)฀ Soporte฀respiratorio฀y฀hemodinámico.฀Con฀el฀objeto฀de฀mantener฀la฀
perfusión฀tisular฀(una฀presión฀arterial฀media฀superior฀a฀60฀mmHg)฀
es฀preciso฀suministrar฀una฀fluidoterapia adecuada y, en muchos
casos,฀la฀utilización฀de฀drogas฀vasoactivas฀como฀dopamina,฀dobu-
tamina฀o฀noradrenalina฀(MIR฀98-99,฀110;฀฀MIR฀96-97,฀9).
3)฀฀ Bloquear฀a฀los฀agentes฀mediadores฀de฀la฀respuesta฀inflamato-
ria฀y฀las฀toxinas฀microbianas฀(actualmente฀la฀mayoría฀de฀estas฀
terapias฀se฀encuentran฀en฀experimentación).฀Aunque฀las฀dosis฀
elevadas฀de฀corticoides฀no฀han฀demostrado฀mejorar฀la฀super-
vivencia,฀estudios฀recientes฀sugieren฀que฀en฀muchos฀pacientes฀
con฀sepsis฀existe฀una฀insuficiencia suprarrenal,almenosparcial,
por฀lo฀que฀el฀tratamiento฀con฀mineralcorticoides฀y฀dosis฀bajas฀
de฀glucocorticoides฀beneficiaría a estos enfermos. Asimismo la
utilización฀de฀la฀proteína฀C฀activada฀parece฀disminuir฀la฀mor-
talidad฀en฀los฀pacientes฀con฀sepsis฀grave฀y฀shock฀séptico฀con฀
mayores฀puntuaciones฀en฀las฀escalas฀de฀gravedad.
3.2. La infección nosocomial.
Se฀ consideran฀ infecciones฀ nosocomiales฀ aquellas฀ adquiridas฀
durante฀la฀permanencia฀en฀el฀hospital,฀es฀decir,฀ni฀existían,฀ni฀se฀
estaban฀incubando฀en฀el฀momento฀del฀ingreso.฀Desde฀un฀punto฀de฀
vista฀práctico,฀se฀consideran฀como฀tales฀aquellas฀que฀se฀manifies-
tan฀desde฀las฀48฀horas฀después฀del฀ingreso฀y฀las฀que฀se฀presentan฀
después฀del฀alta,฀si฀su฀contagio฀o฀contaminación฀ocurrió฀durante฀
la฀estancia฀hospitalaria.
La฀prevalencia฀actual฀de฀la฀infección฀nosocomial฀se฀sitúa฀en฀tor-
no฀al฀8%฀(MIR฀02-03,฀38).฀Las฀causas฀más฀frecuentes฀son,฀de฀mayor฀
a฀menor,฀las฀infecciones฀urinarias฀(MIR฀96-97F,฀115),฀la฀infección฀de฀
la฀herida฀quirúrgica,฀la฀neumonía฀y฀la฀bacteriemia.
La฀infección฀urinaria฀supone฀entre฀el฀35-45฀%฀de฀todas฀las฀infec-
ciones฀nosocomiales.฀Se฀han฀identificado varios factores de riesgo
para฀el฀desarrollo฀de฀este฀tipo฀de฀infecciones:฀la฀duración฀del฀sondaje฀
urinario,฀el฀sexo฀femenino,฀el฀cuidado฀inadecuado฀de฀la฀sonda฀y฀la฀
falta฀de฀antibioterapia฀sistémica.
La฀ infección฀ de฀ la฀ herida฀ quirúrgica฀ representa฀del฀ 25%฀ al฀
30%฀de฀las฀infecciones฀nosocomiales;฀son฀factores฀de฀riesgo฀para฀
desarrollarla:฀el฀tipo฀de฀cirugía฀(limpia,฀sucia...),฀la฀duración฀de฀la฀
intervención,฀las฀enfermedades฀asociadas฀y฀la฀cirugía฀de฀urgencias.฀
El฀agente฀etiológico฀más฀frecuente฀es฀S.฀aureus฀(MIR฀97-98,฀165).
Los฀catéteres฀y฀dispositivos฀endovasculares฀constituyen฀hasta฀el฀
50฀%฀de฀las฀bacteriemias฀nososcomiales.฀Los฀microorganismos฀más฀
frecuentemente฀asociados฀a฀este฀tipo฀de฀infecciones฀son฀los฀esta-
filococos coagulasa negativos, las cándidas, el S.฀aureus฀y฀algunos฀
gramnegativos฀
(MIR฀97-98F,฀155).
La฀neumonía฀es฀responsable฀del฀15-20฀%฀de฀las฀infecciones฀no-
socomiales฀y฀la฀de฀mayor฀mortalidad฀(50%).฀Son฀grupos฀de฀riesgo:฀
los฀pacientes฀ ingresados฀en฀UCI฀(sobre฀todo฀los฀intubados),฀ los฀
ancianos,฀los฀que฀tienen฀disminución฀del฀nivel฀de฀conciencia,฀los฀
Infecciosas-Microbiología
Pág. 7
portadores฀de฀sonda฀nasogástrica฀y฀los฀que฀reciben฀tratamiento฀con฀
antiácidos.฀Los฀gérmenes฀más฀frecuentes฀son฀Pseudomonas฀aerugi-
nosa,฀Staphylococcus฀aureus,฀S.฀pneumoniae฀y฀Enterobacter.
TEMA 4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
4.1. Etiología. (MIR฀97-98F,฀193;฀MIR฀95-96F,฀258).
Aunque฀virtualmente฀cualquier฀germen฀puede฀ocasionar฀endocarditis฀
infecciosa,฀son฀los฀estreptococos,฀los฀estafilococos y enterococos los
responsables฀de฀la฀mayoría฀de฀los฀casos.฀Los฀estreptococos฀representan฀
aproximadamente฀el฀55%฀de฀los฀casos฀de฀endocarditis฀sobre฀válvula฀
nativa฀en฀pacientes฀no฀adictos฀a฀drogas฀intravenosas฀(en฀estos฀predo-
mina฀S.฀aureus฀procedente฀de฀la฀piel)฀(MIR฀97-98F,฀193;฀MIR฀95-96,฀258),฀
entre฀ellos฀S.฀viridans฀representa฀el฀75%฀de฀los฀casos.฀La฀endocarditis฀
por฀S.฀bovis฀afecta฀fundamentalmente฀a฀pacientes฀ancianos,฀y฀en฀más฀
del฀30%฀de฀los฀casos฀se฀asocia฀a฀cáncer฀de฀colon฀(MIR฀97-98F,฀256;฀MIR฀
95-96,฀149),฀adenoma฀velloso฀y฀pólipos.฀Sin฀embargo,฀desde฀los฀años฀
80฀ha฀existido฀una฀disminución฀de฀la฀endocarditis฀por฀estreptococos฀
coincidiendo฀con฀un฀aumento฀de฀las฀producidas฀por฀estafilococos,
que฀suponen฀del฀30%฀al฀50%฀del฀total,฀que฀actualmente฀suponen฀la฀
etiología฀más฀frecuente;฀dentro฀de฀este฀grupo฀el฀S.฀aureus฀es฀5-10฀veces฀
más฀frecuente฀que฀el฀S.฀epidermidis,฀causa฀más฀frecuente฀en฀la฀forma฀
protésica฀precoz฀
(MIR฀02-03,฀88;฀MIR฀96-97,฀16)
.฀
Figura 4. Endocarditis infecciosa.
Los฀enterococos฀representan฀del฀5฀al฀10%฀de฀las฀endocarditis฀y฀
afectan฀fundamentalmente฀a฀varones฀ancianos฀tras฀manipulaciones฀
gastrointestinales฀o฀genitourinarias.
Los฀bacilos฀gramnegativos฀son฀poco฀frecuentes฀como฀agentes฀
productores฀de฀endocarditis;฀Serratia฀y฀Pseudomonas฀son฀respon-
sables฀de฀algunos฀casos฀en฀pacientes฀ADVP.
Los฀ gérmenes฀del฀grupo฀HACEK฀(Haemophilus฀ parainfluen-
zae,฀Actinobacillus,฀Cardiobacterium,฀Eikenella฀corrodens,฀Kingella฀
kingae)฀son฀causantes฀de฀endocarditis฀infecciosa฀con฀hemocultivo฀
negativo,฀ya฀que฀precisan฀medios฀de฀cultivo฀enriquecidos฀y฀durante฀
un฀tiempo฀prolongado.฀Suelen฀tener฀un฀curso฀subagudo฀y฀producir฀
grandes฀vegetaciones.
Coxiella฀y฀Brucella฀son฀también฀gérmenes฀productores฀de฀en-
docarditis฀con฀hemocultivos฀negativos.฀Suelen฀afectar฀a฀la฀válvula฀
aórtica฀y,฀con฀frecuencia,฀precisan฀cirugía฀para฀su฀tratamiento฀(MIR฀
01-02,฀130).
Los฀hongos฀son฀una฀rara฀causa฀de฀endocarditis฀(+฀1%);฀suelen฀
presentarse฀en฀ADVP,฀pacientes฀ con฀nutrición฀ parenteral,฀anti-
bioterapia฀de฀amplio฀espectro฀o฀dispositivos฀ intravasculares.฀Es฀
frecuente฀que฀ofrezcan฀una฀presentación฀subaguda฀y฀que฀originen฀
grandes฀vegetaciones.
4.2. Patogenia.
Para฀el฀desarrollo฀de฀una฀endocarditis฀infecciosa฀son฀necesarios฀los฀
siguientes฀mecanismos:
1)฀฀ Presencia฀de฀daño฀endocárdico,฀bien฀en฀forma฀de฀valvulopatía฀
previa,฀habitualmente฀reumática,฀o฀bien฀lesión฀directa฀de฀un฀mi-
croorganismo฀sobre฀un฀endocardio฀previamente฀no฀dañado.
2)฀฀ Agregado฀fibrino-plaquetario depositado sobre el endocardio
dañado.฀Este฀agregado฀fibrino-plaquetario es el lugar de anclaje
de฀los฀microorganismos฀cuando฀se฀desarrolla฀una฀bacteriemia.
3)฀฀ Invasión฀bacteriana฀del฀agregado฀fibrino-plaquetario endocár-
dico฀en฀el฀curso฀de฀una฀bacteriemia.฀La฀capacidad฀de฀invasión฀
no฀es฀igual฀en฀todos฀los฀gérmenes,฀siendo฀aún฀ mayor฀en฀los฀
cocos฀por฀la฀presencia฀de฀sustancias฀adherentes฀en฀su฀cápsula.฀
Por฀dicha฀razón,฀aunque฀la฀mayoría฀de฀las฀bacteriemias฀son฀
producidas฀por฀bacilos฀gramnegativos,฀estos฀gérmenes฀no฀son฀
causantes฀frecuentes฀de฀endocarditis฀infecciosa.
Por฀ otra฀parte,฀no฀ todas฀ las฀cardiopatías฀ facilitan฀de฀ igual฀
manera฀la฀producción฀de฀una฀ endocarditis฀infecciosa.฀Aquellas฀
situaciones฀en฀las฀cuales฀se฀producen฀insuficiencias valvulares o
bien฀comunicaciones฀entre฀cámaras฀de฀presión฀elevada฀y฀baja฀(co-
municaciones฀interventriculares)฀son฀situaciones฀ideales฀para฀la฀
producción฀de฀endocarditis,฀puesto฀que฀el฀reflujo de sangre desde
la฀cámara฀de฀alta฀presión฀hacia฀la฀de฀baja฀presión฀facilita฀el฀depó-
sito฀de฀los฀gérmenes฀sobre฀la฀cámara฀de฀baja฀presión฀(superficie
auricular฀de฀la฀válvula฀mitral฀y฀ventricular฀de฀la฀aórtica).฀Por฀lo฀
tanto,฀situaciones฀tales฀como฀las฀insuficiencias valvulares o la co-
municación฀interventricular฀constituyen฀cardiopatías฀de฀elevado฀
riesgo฀de฀endocarditis฀infecciosa,฀mientras฀que฀situaciones฀tales฀
como฀la฀estenosis฀mitral฀pura฀o฀la฀comunicación฀interauricular฀
son฀situaciones฀de฀menor฀riesgo.
Además฀de฀las฀valvulopatías฀reumáticas,฀las฀cardiopatías฀con-
génitas฀y฀arterioscleróticas,฀el฀prolapso฀mitral฀(cuando฀se฀asocia฀
a฀insuficiencia mitral) y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la
producción฀de฀endocarditis฀infecciosa.
4.3. Manifestaciones clínicas.
Según฀la฀intensidad฀de฀las฀manifestaciones฀clínicas฀y฀su฀duración฀
se฀suele฀hablar฀de฀endocarditis฀infecciosas฀ agudas฀y฀subagudas.฀
Las฀primeras฀suelen฀aparecer฀como฀consecuencia฀de฀infecciones฀
por฀gérmenes฀agresivos,฀tales฀como฀el฀S.฀aureus,฀que฀no฀necesa-
riamente฀precisan฀de฀la฀existencia฀de฀una฀cardiopatía฀previa.฀Son฀
rápidamente฀destructivas฀y,฀sin฀tratamiento,฀mortales฀en฀menos฀de฀
6฀semanas.฀Asimismo฀son฀las฀que฀producen฀embolias฀sépticas฀con฀
más฀frecuencia.฀Las฀endocarditis฀subagudas,฀suelen฀ser฀ocasionadas฀
por฀S.฀viridans;฀asientan฀en฀válvulas฀con฀patología฀previa฀y฀persisten฀
durante฀más฀de฀6฀semanas;฀no฀suelen฀embolizar.
En฀cualquier฀caso,฀debe฀sospecharse฀la฀presencia฀de฀endocarditis฀
infecciosa฀en฀las฀siguientes฀situaciones:
1)฀ Enfermo฀con฀fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
2)฀ Enfermo฀febril฀con฀soplo฀cardíaco฀(MIR฀96-97F,฀105).
3)฀ Enfermo฀con฀fiebre y lesiones cutáneas (como veremos, hay
estigmas฀periféricos฀cutáneos฀de฀endocarditis).
Aunque฀el฀soplo฀suele฀ser฀el฀signo฀más฀característico฀de฀la฀en-
docarditis,฀hay฀que฀tener฀en฀cuenta฀que฀la฀presencia฀de฀fiebre, por
producir฀un฀estado฀hiperdinámico฀en฀la฀circulación฀ sanguínea,฀
puede฀dar฀lugar฀a฀la฀presencia฀de฀soplo฀cardíaco฀sin฀necesidad฀de฀
que฀exista฀endocarditis฀infecciosa.฀Por฀este฀motivo,฀se฀suele฀decir฀
que฀el฀soplo฀que฀suele฀ser฀indicativo฀de฀endocarditis฀infecciosa฀es฀el฀
soplo฀cambiante฀o฀que฀aumenta฀a฀lo฀largo฀del฀tiempo,฀lo฀que฀suele฀
traducir฀la฀destrucción฀del฀aparato฀subvalvular฀y฀la฀aparición฀de฀una฀
insuficiencia valvular progresiva.
También฀hay฀que฀tener฀en฀cuenta฀que฀en฀ocasiones฀el฀soplo฀
cardíaco฀puede฀no฀existir,฀tal฀como฀ocurre฀en฀fases฀precoces฀de฀en-
docarditis฀bacterianas฀sobre฀válvulas฀previamente฀sanas,฀infección฀
del฀endocardio฀mural,฀endocarditis฀tricuspídea฀y฀endocarditis฀en฀
personas฀ancianas.
Otras฀manifestaciones฀cardíacas฀de฀la฀endocarditis฀infecciosa฀
son฀la฀presencia฀de฀bloqueos฀cardíacos฀y฀arritmias฀(sobre฀todo฀pro-
vocados฀por฀abscesos฀septales),฀pericarditis฀(a฀partir฀de฀abscesos฀del฀
anillo฀valvular)฀o฀insuficienciacardíaca, ocasionada habitualmente
por฀insuficiencia valvular
(MIR฀01-02,฀44;฀MIR฀00-01F,฀54).
Además฀del฀soplo฀y฀la฀fiebre, el tercer componente habitual de
la฀endocarditis฀infecciosa฀son฀los฀fenómenos฀embólicos,฀ocasio-
nalmente฀las฀primeras฀manifestaciones฀clínicas฀de฀la฀enfermedad.฀
Dichos฀fenómenos฀embólicos฀pueden฀ocurrir฀en฀cualquier฀órgano,฀
MANUAL CTO 6ª Ed.
Pág. 8
pero฀con฀frecuencia฀se฀producen฀en฀el฀sistema฀nervioso฀central฀y,฀
en฀enfermos฀ADVP,฀en฀el฀pulmón.
Figura 5. Manchas de Roth.
Manifestaciones฀clínicas฀de฀embolismos฀periféricos฀pueden฀ser฀
la฀presencia฀de฀las฀denominadas฀“manchas฀de฀Roth”฀en฀el฀fondo฀de฀
ojo,฀lesiones฀hemorrágicas฀retinianas฀que฀no฀son฀patognomónicas฀
de฀esta฀enfermedad฀y฀también฀se฀ven฀en฀vasculitis฀y฀anemia,฀lesio-
nes฀cutáneas฀tales฀como฀las฀hemorragias฀subungueales฀en฀astilla฀
o฀los฀“nódulos฀de฀Osler”฀en฀los฀pulpejos฀de฀los฀dedos,฀manchas฀de฀
Janeway,฀฀además฀de฀las฀hemorragias฀subconjuntivales.
Figura 6. Manchas de Janeway.
Otras฀manifestaciones฀clínicas฀son฀la฀presencia฀de฀esplenome-
galia,฀sobre฀todo฀en฀las฀endocarditis฀bacterianas฀subagudas฀y,฀oca-
sionalmente,฀glomerulonefritis฀como฀consecuencia฀de฀la฀presencia฀
de฀inmunocomplejos฀circulantes฀que฀dañan฀al฀riñón.
La฀ localización฀ más฀frecuente฀ de฀la฀endocarditis฀infecciosa฀
suele฀ser฀la฀válvula฀mitral,฀seguida฀por฀la฀aórtica฀y,฀en฀tercer฀lugar,฀
la฀asociación฀de฀endocarditis฀mitral฀y฀aórtica.฀No฀ocurre฀así฀en฀la฀
endocarditis฀del฀paciente฀ADVP,฀en฀la฀que฀la฀válvula฀que฀se฀afecta฀
más฀frecuentemente฀es฀la฀tricúspide฀(MIR฀95-96F,฀36),฀seguida฀de฀
las฀válvulas฀izquierdas฀y,฀finalmente,la pulmonar (MIR฀98-99F,฀116);฀
el฀cuadro฀clínico฀es฀menos฀severo฀que฀en฀las฀endocarditis฀de฀los฀
no-ADVP฀y฀no฀son฀típicos฀los฀fenómenos฀embólicos฀sistémicos฀(por฀
tratarse฀de฀una฀endocarditis฀en฀corazón฀derecho)฀(MIR฀96-97,฀221).฀
El฀tratamiento฀consiste฀en฀la฀administración฀de฀cloxacilina฀con/sin฀
un฀aminoglucósido฀durante฀las฀2฀primeras฀semanas.฀El฀fracaso฀en฀el฀
control฀de฀la฀infección฀a฀pesar฀del฀tratamiento฀antibiótico฀correcto฀
obliga฀a฀realizar฀resección฀valvular.฀El฀pronóstico฀es฀bueno,฀con฀una฀
tasa฀de฀mortalidad฀baja฀
(MIR฀95-96F,฀30).
4.4. Diagnóstico.฀
Se฀basa฀en฀la฀ sospecha฀clínica,฀la฀realización฀de฀hemocultivos฀o฀
pruebas฀ serológicas฀para฀ gérmenes฀de฀ cultivo฀dificultoso y, en
el฀estudio฀ecocardiográfico. A este respecto la vía transesofágica
presenta฀mayor฀sensibilidad฀que฀la฀transtorácica,฀y฀su฀realización฀
en฀un฀primer฀momento฀puede฀ser฀más฀rentable฀cuando฀existe฀una฀
alta฀sospecha฀de฀endocarditis฀
(MIR฀05-06,฀121).฀฀
Figura 7. Embolias sépticas pulmonares. Endocarditis tricuspídea.
Existen฀varios฀criterios฀diagnósticos฀que฀se฀ presentan฀ en฀ la฀
siguiente฀tabla฀(MIR฀00-01F,฀53).
Tabla 6. Criterios de Durack de endocarditis infecciosa.
Criterios mayores.
1)฀ Hemocultivos฀positivos:
a)฀ Microorg.฀típicos฀en฀al฀menos฀2฀hemocultivos฀separados:
•฀ S.฀viridans,฀S.฀bovis,฀HACEK.
•฀ Bacteremias฀primarias฀comunitarias฀por฀S.฀aureus฀o฀
Enterococcus฀s.p.
b)฀ Hemocultivos฀persistentemente฀positivos.
2)฀฀Hallazgos฀en฀Ecocardiograma:
a)฀ Ecografía฀con:
•฀ Vegetación฀o฀jet฀valvular.
•฀ Absceso.
•฀ Nueva฀dehiscencia฀en฀prótesis฀valvular.
b)฀ Nueva฀regurgitación฀valvular.
Criterios menores.
1)฀฀ADVP฀o฀cardiopatía฀predisponente.
2)฀฀Fiebre฀mayor฀de฀38ª฀C.
3)฀฀Fenómenos฀vasculares:฀émbolos฀en฀arterias฀mayores,฀infartos฀
sépticos฀pulmonares,฀aneurismas฀micóticos,฀hemorragia฀฀
intracraneal฀o฀conjuntival,฀“manchas฀de฀Janeway”.
4)฀ Fenómenos฀inmunológicos:฀glomerulonefritis,฀nódulos฀de฀
Osler,฀manchas฀de฀Roth,฀factor฀reumatoide.
5)฀฀Ecocardiografía฀sugestiva฀sin฀ser฀criterio฀mayor.
6)฀฀Hallazgos฀microbiológicos฀(cultivo฀o฀serología)฀sin฀ser฀crite-
rios฀mayores.
Endocarditis infecciosa definitiva.
1)฀฀Criterios฀patológicos:
฀ Cultivo฀o฀histología฀positivos฀en฀vegetación,฀absceso฀intra-
cardíaco฀o฀émbolo.
2)฀ Criterios฀clínicos:
•฀ 2฀criterios฀mayores.
•฀ 1฀criterio฀mayor฀y฀3฀menores.
•฀ 5฀criterios฀menores.
Endocarditis infecciosa posible.
Hallazgos฀sugestivos฀que฀no฀cumplan฀los฀criterios฀expuestos.
Infecciosas-Microbiología
Pág. 9
4.5. Tratamiento.
La฀endocarditis฀infecciosa฀precisa฀de฀fármacos฀bactericidas฀a฀dosis฀
elevadas฀y฀durante฀tiempo฀prolongado,฀ya฀que฀las฀bacterias฀en฀las฀
vegetaciones฀cardíacas฀se฀encuentran฀rodeadas฀por฀fibrina que las
hace฀poco฀accesibles฀a฀los฀mecanismos฀defensivos฀del฀organismo,฀
incluso฀a฀los฀propios฀antibióticos.฀Por฀este฀motivo฀se฀suele฀utilizar฀
la฀asociación฀de฀una฀penicilina฀(incluyendo฀penicilinas฀resistentes฀a฀
betalactamasas฀en฀los฀casos฀de฀endocarditis฀estafilocócica) asociada
a฀un฀aminoglucósido฀para฀potenciar฀la฀acción฀sinérgica฀frente฀a฀los฀
cocos.฀El฀tratamiento฀debe฀mantenerse฀de฀cuatro฀a฀seis฀semanas,฀
suspendiendo฀el฀aminoglucósido฀la฀tercera฀semana.฀En฀enfermos฀
alérgicos฀a฀penicilina฀se฀aconseja฀la฀utilización฀de฀vancomicina฀(MIR฀
95-96,฀252).
Las฀endocarditis฀producidas฀por฀S.฀aureus฀meticilín-sensible฀
deben฀tratarse฀con฀cloxacilina฀más฀gentamicina.฀Sólo฀en฀los฀me-
ticilín-resistentes฀es฀más฀útil฀la฀vancomicina฀ (MIR฀98-99F,฀256).฀
En฀el฀caso฀de฀S.฀epidermidis฀es฀de฀elección฀la฀vancomicina฀con฀un฀
aminoglucósido฀y฀rifampicina฀(MIR฀98-99,฀101;฀MIR฀97-98,฀22).฀Las฀
endocarditis฀ producidas฀por฀gérmenes฀del฀grupo฀HACEK฀deben฀
tratarse฀con฀cefalosporinas฀de฀3ª฀generación฀(ceftriaxona).
฀En฀el฀caso฀de฀endocarditis฀por฀Brucella฀sp.฀se฀aconseja฀trata-
miento฀con฀doxiciclina,฀rifampicina฀y฀cotrimoxazol฀al฀menos฀tres฀
meses฀y฀estreptomicina฀durante฀el฀primer฀mes.฀Para฀Coxiella฀burnetii฀
se฀utiliza฀doxiciclina฀con฀rifampicina฀u฀ofloxacino.
Debe฀considerarse฀la฀posibilidad฀de฀recambio฀valvular฀quirúrgico฀
en฀las฀siguientes฀situaciones:฀1)฀insuficiencia cardíaca por ruptura
valvular฀(principal฀causa฀de฀muerte฀en฀la฀actualidad);฀2)฀embolismos฀
recurrentes;฀3)฀forma฀protésica฀precoz;฀4)฀absceso฀paravalvular฀o฀blo-
queo฀cardíaco;฀5)฀etiología฀por฀bacilos฀gramnegativos฀(excepto฀grupo฀
HACEK),฀Brucella,฀Coxiella฀u฀hongos฀(MIR฀96-97F,฀119);฀6)฀infección฀
no฀controlada฀con฀bacteriemia฀persistente฀(MIR฀95-96,฀168).
4.6. Profilaxis.
Es฀necesario฀realizar฀profilaxisde la endocarditis infecciosa enaque-
llos฀pacientes฀portadores฀de฀prótesis฀valvulares,฀en฀pacientes฀que฀
hayan฀presentado฀episodios฀previos฀de฀endocarditis฀infecciosa,฀en฀
los฀portadores฀de฀prótesis฀vasculares฀y฀en฀todas฀aquellas฀personas฀
que฀portan฀cardiopatías฀congénitas฀(especialmente฀las฀cianosantes)฀
o฀adquiridas฀de฀riesgo฀฀que฀vayan฀a฀ser฀sometidas฀a฀procedimientos฀
que฀puedan฀producir฀bacteriemia.฀Podemos฀dividir฀a฀estos฀pacientes฀
en฀2฀grandes฀grupos:
1)฀฀ Pacientes฀sometidos฀a฀procedimientos฀en฀mucosa฀orofaríngea฀
o฀respiratoria,฀tales฀como฀extracciones฀dentales,฀amigdalecto-
mía,฀escleroterapia฀de฀varices฀esofágicas฀(para฀la฀gastroscopia฀o฀
broncoscopia฀sólo฀se฀recomienda฀profilaxis opcional en sujetos
de฀alto฀riesgo).฀La฀pauta฀adecuada฀será:฀ampicilina฀o฀amoxicilina฀
2฀g฀vía฀oral฀1฀hora฀antes฀de฀la฀maniobra.฀En฀pacientes฀alérgicos฀
son฀alternativas฀la฀clindamicina,฀la฀eritromicina,฀la฀azitromicina฀
y฀la฀claritromicina฀(MIR฀95-96,฀188).฀
2)฀ Pacientes฀sometidos฀a฀procedimientos฀en฀mucosa฀genitourinaria฀
o฀gastrointestinal:฀cistoscopia,฀CPRE,฀cirugía฀prostática฀(para฀la฀
colonoscopia฀la฀profilaxis es opcional en pacientesderiesgo).La
pauta฀adecuada฀es฀ampicilina฀2฀g฀i.v.฀y฀gentamicina฀1,5฀mg/Kg฀
de฀peso฀i.v.฀o฀i.m.฀30฀minutos฀antes฀del฀procedimiento฀seguidos฀
de฀ampicilina฀1฀gramo,฀6฀horas฀después฀(MIR฀97-98F,฀100;฀MIR฀
95-96F,฀84).฀En฀alérgicos฀a฀betalactámicos฀puede฀utilizarse฀van-
comicina฀y฀gentamicina.
฀Son฀cardiopatías฀u฀otras฀situaciones฀con฀riesgo฀similar฀a฀la฀po-
blación฀general฀en฀las฀que฀no฀se฀recomienda฀profilaxis en principio,
las฀siguientes:฀CIA฀tipo฀ostium฀secundum฀(MIR฀99-00,฀87;฀MIR฀99-00,฀
218;฀MIR฀95-96F,฀78;฀MIR฀97-98F,฀150),฀prolapso฀valvular฀mitral฀sin฀
insuficiencia, soplo funcional, cirugía de revascularización corona-
ria฀o฀ser฀portador฀de฀un฀desfibrilador o un marcapasos.
TEMA 5. INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO.
5.1. Resfriado común.
Habitualmente฀producido฀por฀rinovirus,฀fundamentalmente฀ en฀
adultos.฀La฀segunda฀causa฀son฀los฀coronavirus฀(causantes฀de฀las฀
epidemias฀invernales).
5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la
cavidad bucal.
Las฀faringoamigdalitis฀son฀habitualmente฀de฀etiología฀vírica,฀
siendo฀otras฀etiologías฀ Mycoplasma,฀gonococo฀o฀estreptococos฀
betahemolíticos.฀Estos฀últimos฀aunque฀representan฀aproximada-
mente฀el฀10%฀de฀todos฀los฀casos,฀suponen฀entre฀el฀20฀al฀40฀%฀de฀las฀
faringitis฀exudativas฀en฀niños.
Entre฀los฀virus฀destacan฀los฀adenovirus,฀virus฀influenzae, para-
influenzae, herpes simple, VEB.
El฀cuadro฀clínico฀general฀es฀similar฀a฀todas฀ellas,฀con฀dolor฀farín-
geo,฀tos,฀faringe฀enrojecida,฀ocasionalmente฀con฀placas฀exudativas฀
blanquecinas฀en฀los฀casos฀más฀graves.฀En฀general฀la฀presencia฀de฀
conjuntivitis,฀rinitis฀o฀lesiones฀ulcerosas฀en฀mucosas฀sugieren฀una฀
etiología฀vírica,฀sin฀embargo฀฀las฀manifestaciones฀clínicas฀no฀per-
miten฀establecer฀claramente฀la฀etiología฀específica.
En฀el฀caso฀de฀la฀escarlatina฀se฀asocia฀además฀una฀lengua฀roja฀y฀
exantema฀secundario฀a฀las฀exotoxinas฀pirógenas฀estreptocócicas฀A,฀
B฀y฀C฀y฀con฀el฀clásico฀tacto฀de฀“papel฀de฀lija”฀(MIR฀95-96,฀122).
Figura 8. Faringoamigdalitis pultácea típica por estreptococo.
CUADROS฀CLÍNICOS฀ESPECIALES฀.
1)฀ Angina฀de฀Vincent.฀Ocasionada฀por฀diversos฀anaerobios฀de฀la฀
flora oral como Selenomona,฀Fusobacterium฀y฀Treponema.
2)฀ Angina฀de฀Ludwig.฀Infección฀sublingual฀y฀submandibular฀desde฀
un฀absceso฀apical฀de฀molares฀del฀maxilar฀inferior.฀Habitualmente฀
producido฀por฀flora mixta.
3)฀฀ Síndrome฀de฀Lemierre.฀También฀denominado฀sepsis฀postangina,฀
ocasionada฀por฀una฀faringoamigdalitis฀que฀produce฀trombofle-
bitis฀séptica฀de฀la฀vena฀yugular฀interna,฀con฀ocasionales฀émbolos฀
sépticos฀pulmonares฀(el฀cuadro฀clínico฀simula฀una฀endocarditis฀
tricuspídea).฀Habitualmente฀producida฀por฀un฀bacilo฀gramne-
gativo฀anaerobio฀denominado฀Fusobacterium฀necrophorum.฀
Figura 9. Síndrome de Lemierre.
DIAGNÓSTICO.
Si฀se฀sospecha฀faringoamigdalitis฀estreptocócica฀se฀debe฀realizar฀un฀
test฀de฀diagnóstico฀rápido฀y฀comenzar฀tratamiento฀con฀penicilina฀si฀

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