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Casos clínicos miembro superior
Fractura de la clavícula
La clavícula es uno de los huesos que se fractura con mayor frecuencia. Las fracturas de
clavícula son especialmente frecuentes en los niños, y a menudo se deben a una fuerza
indirecta transmitida desde una mano extendida, a través de los huesos del antebrazo y el
brazo hacia el hombro, durante una caída. La fractura también puede ser el resultado de una
caída directa sobre el hombro. La parte más débil de la clavícula se encuentra en la unión de
los tercios medio y lateral. La fractura de clavícula también es común en los deportistas (p. ej.,
jugadores de fútbol americano, de hockey y ciclistas). Después de la fractura de la clavícula, el
músculo esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial del hueso (fig. C3-1). Como las
clavículas tienen una localización subcutánea, el extremo del fragmento que se dirige
superiormente es prominente, fácilmente palpable y/o visible. El músculo trapecio es incapaz
de sostener en alto el fragmento lateral debido al peso del miembro superior, por lo que el
hombro cae. Normalmente, el fuerte ligamento coracoclavicular impide la luxación de la
articulación acromioclavicular. Las personas con fracturas de clavícula sostienen el miembro
caído con el otro miembro. Además de estar descen-dido, el fragmento lateral de la clavícula
puede ser traccionado medialmente por los músculos aductores del brazo, como el pectoral
mayor. El cabalgamiento de los fragmentos óseos acorta la clavícula. Los cabestrillos se utilizan
para soportar el peso de la extremidad, liberando a la clavícula de carga, facilitando la
alineación y el proceso de cicatrización ósea (v. fig. C1-4). Las delgadas clavículas de los recién
nacidos pueden fracturarse durante el parto cuando tienen la espalda ancha; sin embargo, los
huesos suelen soldarse rápidamente. En los niños pequeños, la fractura de clavícula a menudo
es incompleta, es decir, es una fractura en tallo verde (v. cuadro clínico «Fracturas del
húmero»).
Fractura de la escápula
La fractura de la escápula normalmente se debe a traumatismos graves, como en accidentes
entre un peatón y un vehículo. Suele acompañarse de fracturas costales. La mayoría de estas
fracturas precisa poco tratamiento, ya que la escápula está cubierta por músculos en ambos
lados. En la mayor parte de casos las fracturas afectan al acromion, que protruye
subcutáneamente.
Fracturas del húmero
La gran mayoría de las lesiones del extremo proximal del húmero son fracturas del cuello
quirúrgico. Estas fracturas son especialmente frecuentes en las personas ancianas con
osteoporosis, cuyos huesos desmineralizados son frágiles. La fractura del húmero provoca a
menudo que uno de los fragmentos se introduzca en el hueso esponjoso del otro fragmento
(fractura impactada). Las lesiones suelen ser consecuencia de una caída sin importancia sobre
la mano, en la cual la fuerza es transmitida hacia arriba por los huesos del antebrazo del
miembro extendido. Debido a la impactación de los fragmentos, la zona de fractura a veces es
estable y la persona es capaz de mover pasivamente el brazo sin apenas dolor.
La fractura por avulsión del tubérculo mayor del húmero se observa típicamente en personas
de mediana edad o edad avanzada. Una pequeña porción del tubérculo del tendón es
«avulsionada» (arrancada).
Esta fractura generalmente está causada por la luxación de la articulación glenohumeral. En
personas jóvenes, la fractura del tubérculo mayor puede estar causada por una caída con
abducción o flexión excesiva del brazo. Los músculos (especialmente el subescapular) que
siguen insertados en el húmero tiran del miembro produciendo una rotación medial.
Las fracturas del cuerpo del húmero están causadas por el golpe directo o la torsión del brazo,
que produce varios tipos de fracturas. En niños, las fracturas del cuerpo de los huesos largos a
menudo son fracturas en rama verde, con disrupción del hueso cortical de un lado y torsión en
el otro lado. Esta fractura se llama así porque las partes del hueso no se separan; el hueso se
parece a la rama de un árbol (rama verde) que ha sido doblada bruscamente pero no se ha
separado.
En las fracturas transversas del cuerpo del húmero, la tracción del músculo deltoides desplaza
el fragmento proximal lateral-mente. El traumatismo indirecto producido al caer sobre la
mano extendida puede provocar una fractura espiral del cuerpo del húmero. El cabalgamiento
de los extremos oblicuos del hueso fracturado puede determinar un acortamiento. Como el
húmero está rodeado por músculos y tiene un periostio bien desarrollado, los fragmentos
óseos suelen unirse bien.
La fractura intercondílea del húmero se produce tras una caída fuerte sobre el codo
flexionado, o con lesiones de alto impacto; por ejemplo, un accidente automovilístico. El
olécranon de la ulna se desplaza como una cuña entre las porciones medial y lateral del
cóndilo, separando una parte o las dos del cuerpo del húmero.
Las siguientes porciones del húmero se encuentran en contacto directo con los nervios que se
indican:
• Cuello quirúrgico: nervio axilar.
• Surco del nervio radial: nervio radial.
• Extremo distal del húmero: nervio mediano.
• Epicóndilo medial: nervio ulnar.
Estos nervios pueden lesionarse cuando la parte correspondiente del húmero se fractura.
Dichas lesiones se comentarán más adelante en este capítulo.
Fracturas de la ulna y el radio
Las fracturas del radio y/o la ulna a menudo son incompletas en los niños pequeños, es decir,
son fracturas en tallo verde, y en personas mayores y adultos atletas suelen estar causadas por
lesiones graves. Un traumatismo directo suele causar fracturas transversas al mismo nivel, a
menudo en el tercio medio de los huesos. También se producen fracturas aisladas de la ulna o
del radio. Dado que los cuerpos de estos huesos están firmemente unidos por la membrana
interósea, es probable que una fractura de un hueso se asocie a la luxación de la articulación
más cercana. La fractura del extremo distal del radio es muy frecuente en personas mayores
de 50 años y afecta más a las mujeres debido al debilitamiento de sus huesos por la
osteoporosis.
Una fractura transversa completa de los 2 cm distales del radio, denominada fractura de
Colles, es la más habitual en el antebrazo (fig. C3-3 B). El fragmento distal del radio, a menudo
conminuto (roto en fragmentos), es desplazado dorsalmente. La fractura está producida por la
flexión dorsal forzada de la mano, en general como resultado de intentar mitigar una caída
extendiendo el miembro superior. A menudo, el proceso estiloides de la ulna es avulsionado
(arrancado). El del radio suele proyectarse más distalmente que el de la ulna (fig. C3-3 A); en
consecuencia, cuando se produce una fractura de Colles, esta relación se invierte debido al
acortamiento del radio (fig. C3-3 B). Es frecuente que este cuadro clínico se refiera como una
deformidad en dorso de tenedor porque se produce una angulación posterior en el antebrazo
justo proximal al carpo y la curvatura anterior normal de la mano relajada. El abombamiento
posterior está producido por el desplazamiento posterior y la inclinación del fragmento distal
del radio. Los antecedentes habituales de una persona con fractura de Colles incluyen un
resbalón o un tropezón y, en un intento por frenar el golpe, caer sobre el brazo extendido con
el antebrazo y la mano pronados. Como el extremo distal del radio tiene una rica
vascularización, el hueso suele soldar bien. Cuando se produce una fractura del extremo distal
del radio en el niño, la línea de fractura puede extenderse hasta la lámina epifisaria. Las
fracturas de la lámina epifisaria son frecuentes en los niños mayores, ya que son habituales las
caídas en las cuales se transmiten las fuerzas del impacto desde la mano hasta el radio y la
ulna. En el proceso de consolidación puede producirse un desalineamiento de la lámina
epifisaria, con la consiguiente alteración del crecimiento del radio.
Fractura del escafoides
El escafoides es el hueso del carpo que se rompe con más frecuencia. Suele ser consecuencia
de una caída sobre la palma de la mano con la mano abducida. La fractura ocurre a través de la
parte estrecha del escafoides (fig. C3-4 A). El dolor se produce sobre todo en el lado lateral del
carpo, especialmente durante la flexión dorsal y la abducción de la mano. Las radiografías
iniciales del carpo puede que no revelen una fractura; a menudo, esta lesión se diagnostica
(erróneamente) como una luxación grave del carpo (de la muñeca). Las radiografías realizadas
10-14 días más tarde demuestran una fractura, debido a que se ha producido resorción ósea
(fig. C3-4 B). A causa de la mala irrigación de la parte proximal del escafoides, la unión de las
partes fracturadas puede requerir como mínimo 3 meses. Puede haber necrosis avascular del
fragmento proximal del escafoides (muerte patológica del hueso a causa de la irrigación
deficiente) y producirse artrosis del carpo. En algunos casos es necesario realizar una fusión
quirúrgica de los huesos (artrodesis).
Fractura de los metacarpianos
Los metacarpianos (excepto el 1°) están estrechamente unidos entre sí; por ello, las fracturas
aisladas suelen ser estables. Asimismo, estos huesos cuentan con una buena irrigación, por lo
que sus fracturas suelen consolidar con rapidez. La factura oblicua («espiral») de un metacar-
piano puede provocar la superposición de los fragmentos óseos y/o la rotación del fragmento
distal, generando el acortamiento del dedo involucrado o una flexión desalineada respecto de
los otros dedos. Los traumatismos por fuerte aplastamiento de la mano pueden producir
múltiples fracturas metacarpianas, que provocan inestabilidad de la mano. La fractura del 5. o
metacar-piano, que a menudo se conoce como fractura del boxeador, se produce cuando una
persona no entrenada da un puñetazo a alguien con el puño cerrado y abducido. La cabeza del
hueso rota sobre el extremo distal del cuerpo, produciendo una deformidad en flexión.
Fractura de las falanges
Las lesiones de las falanges distales por aplastamiento son frecuentes (p. ej., cuando se
aprisiona un dedo con la puerta de un coche). Debido a la gran sensibilidad de los dedos, estas
lesiones son extremadamente dolorosas. La fractura de una falange distal suele ser conminuta
y produce un hematoma (acumulación localizada de sangre) doloroso. Las fracturas de las
falanges proximales y medias suelen ser el resultado de traumatismos por aplastamiento o
hiperextensión. Debido a la estrecha relación de las fracturas de las falanges con los tendones
flexores, es preciso alinear cuidadosamente los fragmentos óseos para restablecer la función
normal de los dedos.
Lesión del nervio torácico largo y parálisis del serrato
anterior
Cuando se paraliza el serrato anterior a causa de una lesión del nervio torácico largo (v. fig. 3-
22), el borde medial de la escápula se desplaza lateral y posteriormente respecto de la pared
torácica. Esto da a la escápula la apariencia de un ala, especialmente cuando la persona se
apoya sobre la mano o presiona el miembro superior contra una pared. Cuando se levanta el
brazo, el borde medial y el ángulo inferior de la escápula se separan marcadamente de la
pared torácica posterior, una deformación conocida como escápula alada (fig. C3-6). Además,
es posible que el miembro superior no pueda abducirse más allá de la posición horizontal, ya
que el serrato anterior es incapaz de rotar superiormente la cavidad glenoidea para permitir
completar la abducción del miembro. Recuérdese que el trapecio también ayuda a elevar el
brazo por encima de la horizontal. Aunque queda protegido cuando los miembros se
encuentran situados a los lados del tronco, el nervio torácico largo es excepcional debido a su
recorrido por la cara superficial del serrato anterior, al que inerva. De este modo, cuando se
elevan los miembros, como en una pelea con arma blanca, el nervio es especialmente
vulnerable. Las lesiones por armas de fuego, que impactan en el tórax, son una causa
frecuente de lesiones. También es vulnerable durante la mastectomía (extirpación de la mama
afectada por un cáncer mamario).
Lesión del nervio accesorio (NC XI)
La principal manifestación clínica de la parálisis del nervio accesorio es una intensa debilidad
homolateral al elevar (encoger) los hombros contra resistencia. La lesión del nervio accesorio
(espinal) a menudo se produce como resultado de un daño provocado por tracción como
ocurre en el síndrome del latigazo cervical, tumores, biopsia de nódulos linfáticos cervicales o
procedimientos quirúrgicos en el triángulo posterior.
Lesión del nervio toracodorsal
Las intervenciones quirúrgicas en la parte inferior de la axila implican el riesgo de lesionar el
nervio toracodorsal (C6-C8) que inerva al dorsal ancho. Este nervio pasa inferiormente por la
pared posterior de la axila y entra en el dorsal ancho cerca de donde este se vuelve tendinoso
(fig. C3-7). El nervio toracodorsal también es vulnerable a las lesiones durante las
mastectomías, cuando se extirpa la cola axilar de la mama. Asimismo, es vulnerable durante la
cirugía de los nódulos linfáticos escapulares, ya que su porción terminal se sitúa anterior a
ellos y a la arteria subescapular (fig. C3-8). El dorsal ancho y la porción inferior del pectoral
mayor forman un cabestrillo muscular anteroposterior entre el tronco y el brazo; no obstante,
el dorsal ancho constituye la parte más potente del cabestrillo. Cuando hay una parálisis del
dorsal ancho, el sujeto es incapaz de elevar el tronco con los miembros superiores, como se
hace al trepar. Asimismo, la persona no puede utilizar una muleta axilar, ya que esta empuja
superior-mente al hombro. Estas son las principales actividades en que se precisa una
depresión activa de la escápula; la depresión pasiva provocada por la gravedad es adecuada
para la mayoría de las actividades.
Lesión del nervio dorsal de la escápula
La lesión del nervio dorsal de la escápula, el nervio para los romboides, afecta a las acciones
de estos múscu los. Si se paralizan los romboides de un lado, la escápula de ese lado se sitúa
más alejada de la línea media que la del lado sano.
Lesión del nervio axilar
El deltoides se atrofia cuando el nervio axilar está gravemente dañado. Como el nervio pasa
inferior a la cabeza del húmero y se enrolla alrededor del cuello quirúrgico de este ,
normalmente se lesiona cuando se fractura esta parte del húmero. También puede dañarse en
la luxación de la articulación del hombro y por compresión debido al uso incorrecto de
muletas. A medida que el deltoides se atrofia, el contorno redondeado del hombro se aplana
en comparación con el lado no lesionado. Esto da al hombro una apariencia aplanada y
produce una ligera depresión inferior al acromion. Además de la atrofia del deltoides, puede
producirse una pérdida de sensibilidad en el lado lateral de la parte proximal del brazo, el área
inervada por el nervio cutáneo lateral superior del brazo, el ramo cutáneo del nervio axilar. El
deltoides es un lugar habitual para la inyección de fármacos intramusculares. El nervio axilar
discurre transversalmente bajo el deltoides a nivel del cuello quirúrgico del húmero. Ser
consciente de su posición también evitará lesionarlo durante los abordajes quirúrgicos del
hombro.
Fractura-luxación de la epífisis proximal del húmero
Un golpe directo o una lesión indirecta del hombro en un niño o adolescente puede producir
una fracturaluxación de la epífisis proximal del húmero debido a que la cápsula articular de la
articulación del hombro (reforzada por el manguito de los rotadores) es más resistente que la
lámina epifisaria. En las fracturas graves, el cuerpo del húmero sufre un pronunciado
desplazamiento, pero la cabeza humeral mantiene su relación normal con la cavidad glenoidea
de la escápula
Lesiones del manguito de los rotadores
El manguito de los rotadores puede dañarse debido a lesiones o procesos patológicos, con lo
que se produce inestabilidad de la articulación del hombro. Los traumatismos pueden
provocar la rotura o desgarro de uno o más de los tendones de los rotadores. El tendón del
supraespinoso es la lesión más frecuente del manguito de los rotadores. La tendinitis
degenerativa del manguito de los rotadores es frecuente, especialmente en las personas
ancianas.
Compresión de la arteria axilar
La arteria axilar puede palparse en la parte inferior de la pared lateral de la axila. Cuando se
produce una hemorragia abundante (p. ej., la producida por una herida por arma blanca o por
arma de fuego en la axila) puede ser necesaria la compresión de la tercera porción de la arteria
axilar contra el húmero. Si se requiere compresión en una localización más proximal, puede
comprimirse la arteria axilar en su origen (cuando la arteria subclavia cruza la 1. a costilla),
ejerciendo presión hacia abajo en el ángulo entre la clavícula y la inserción inferior del
esternocleidomastoideo.
Aneurisma de la arteria axilar
La primera porción de la arteria axilar puede aumentar de tamaño (aneurisma de la arteria
axilar) y comprimir los troncos del plexo braquial, provocando dolor y anestesia (pérdida de
sensibilidad) en las zonas de piel inervadas por los nervios afectados. Los aneurismas de la
arteria axilar pueden aparecer en lanzadores de béisbol, debido a los movimientos de brazo
rápidos y enérgicos que realizan.
Lesiones de la vena axilar
Las heridas en la axila afectan a menudo a la vena axilar debido a su gran tamaño y su posición
expuesta. Cuando el brazo está abducido por completo, la vena axilar se solapa sobre la arteria
axilar anteriormente. Una herida traumática o quirúrgica en la porción proximal de la vena
axilar es particularmente peligrosa, no sólo por la hemorragia profusa que produce, sino por el
riesgo de entrada de aire.
Infección de los nódulos linfáticos axilares
Una infección en el miembro superior puede causar el aumento de tamaño de los nódulos
axilares y hacer que estén sensibles e inflamados, un proceso denominado linfangitis
(inflamación de vasos linfáticos). El grupo de nódulos humerales es, normalmente, el primero
en afectarse. La linfangitis se caracteriza por la aparición de estrías rojizas, calientes y
sensibles, en la piel del miembro. Las infecciones en la región pectoral y la mama, incluida la
parte superior del abdomen, también pueden producir hipertrofia de los nódulos linfáticos
axilares. En el cáncer metastásico del grupo apical, los nódulos suelen adherirse a la vena
axilar, lo que puede precisar la extirpación de parte de dicho vaso. El aumento de tamaño de
los nódulos apicales puede obstruir la vena cefálica superior al pectoral menor.
Lesiones del plexo braquial
Las lesiones del plexo braquial afectan a los movimientos y la sensibilidad cutánea del
miembro superior. Las patologías, estiramientos y heridas en la región cervical lateral
(triángulo cervical posterior) o en la axila pueden producir lesiones del plexo braquial. Los
signos y síntomas dependen de qué porción del plexo braquial está implicada. Las lesiones del
plexo braquial provocan parálisis y anestesia. La exploración de la capacidad del sujeto para
llevar a cabo distintos movimientos permite valorar el grado de parálisis. En la parálisis
completa no se detectan movimientos. En la parálisis incompleta, no todos los músculos están
paralizados; porello, el paciente puede moverse, aunque los movimientos son débiles
comparados con los del lado no lesionado. La determinación de la capacidad de la persona
para sentir dolor (p. ej., pellizcando la piel) evalúa el grado de anestesia. Las lesiones de las
porciones superiores del plexo braquial (C5 y C6) están provocadas normalmente por un
aumento excesivo del ángulo entre el cuello y el hombro. Estas lesiones pueden ocurrir cuando
una persona sale despedida de una moto o un caballo y el hombro impacta con el suelo de
manera que el cuello se separa ampliamente de él. Cuando se sale despedido, a menudo el
hombro choca bruscamente con algún objeto (p. ej., un árbol o el suelo) y se frena, mientras
que la cabeza y el tronco continúan en movimiento. Esto estira o rompe las porciones
superiores del plexo braquial o avulsiona (arranca) las raíces del plexo de la médula espinal. La
lesión del tronco superior del plexo braquial se reconoce por la posición característica del
miembro («posición de petición de propina del camarero»), en la cual el miembro cuelga a un
lado en rotación interna. Las lesiones de la porción superior del plexo braquial pueden
producirse también en el recién nacido, cuando tiene lugar una tracción excesiva sobre el
cuello durante el parto. Como resultado de las lesiones de las porciones superiores del plexo
braquial (parálisis de Erb-Duchenne), se produce parálisis de los músculos del hombro y el
brazo inervados por C5 y C6: deltoides, bíceps braquial y braquial. La apariencia clínica habitual
es un miembro superior con el hombro aducido, el brazo rotado internamente y el codo
extendido. La cara lateral del antebrazo también sufre una cierta pérdida de sensibilidad. Los
microtraumatismos crónicos en el tronco superior del plexo braquial por transporte de
mochilas pesadas pueden producir déficits motores y sensitivos en la distribución de los
nervios musculocutáneo y radial. La lesión del plexo braquial superior puede provocar
espasmos musculares y una grave discapacidad en excursionistas (parálisis de los mochileros)
que cargan mochilas pesadas durante largos períodos. La neuritis aguda del plexo braquial
(neuropatía del plexo braquial) es un trastorno neurológico de causa desconocida que se
caracteriza por la aparición brusca de dolor intenso, por lo general alrededor del hombro.
Normalmente, el dolor se inicia de noche y se sigue de debilidad muscular y, en ocasiones, de
atrofia muscular (amiotrofia neurológica). La inflamación del plexo braquial (neuritis braquial)
suele estar precedida por algún acontecimiento (p. ej., infección respiratoria alta, vacunación,
traumatismo inespecífico). Las fibras nerviosas afectadas suelen proceder del tronco superior
del plexo braquial. La compresión de los fascículos del plexo braquial puede ser la
consecuencia de una hiperabducción prolongada del brazo durante la realización de trabajos
manuales por encima de la cabeza, como pintar techos. Los fascículos son pinzados o
comprimidos entre el proceso coracoides de la escápula y el tendón del pectoral menor. Los
síntomas neurológicos habituales son dolor que irradia hacia abajo por el brazo,
adormecimiento, parestesias (hormigueo), eritema (enrojecimiento de la piel debido a
dilatación capilar) y debilidad en las manos. La compresión de la arteria y la vena axilares
provoca isquemia del miembro superior y dilatación de las venas superficiales. Estos signos y
síntomas del síndrome de hiperabducción se deben a la compresión de los vasos y nervios
axilares. Las lesiones de las porciones inferiores del plexo braquial (parálisis de Klumpke) son
mucho menos frecuentes. Estas lesiones pueden ocurrir cuando el miembro superior es
traccionado superiormente de forma súbita, por ejemplo cuando una persona se agarra a algo
para evitar una caída o cuando el miembro superior de un recién nacido es traccionado con
demasiada fuerza durante el parto. Estos sucesos lesionan el tronco inferior del plexo braquial
(C8 y T1) y pueden avulsionar las raíces de los nervios espinales de la médula espinal. Los
músculos intrínsecos de la mano resultan afectados y se produce una mano en garra.
Bloqueo del plexo braquial
La inyección de una solución anestésica en la vaina axilar, o inmediatamente alrededor de ella,
interrumpe los impulsos nerviosos y produce anestesia de las estructuras inervadas por los
ramos de los fascículos del plexo (v. fig. 3-38 A). Se bloquean las sensaciones en todas las
estructuras profundas del miembro superior y en la piel distal a la porción media del brazo. En
combinación con una técnica de torniquete oclusivo para retener el agente anestésico, este
procedimiento permite al cirujano operar en el miembro superior sin utilizar anestesia general.
El plexo braquial puede anestesiarse mediante diferentes técnicas de bloqueo, como los
bloqueos supraclavicular e infraclavicular axilar.
Tendinitis del bíceps braquial/tendinosis
El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, envuelto por una vaina sinovial, se mueve
adelante y atrás en el surco intertubercular del húmero (v. fig. 3-49 B). El desgaste y la rotura
de este mecanismo pueden causar dolor en el hombro. Generalmente, la inflamación del
tendón (tendinitis del bíceps braquial) es el resultado de desgarros microscópicos que se
producen cuando la unidad musculotendinosa se somete a una carga aguda y está asociada
con degeneración del tendón, desgarro vascular y reparación con respuesta inflamatoria. La
tendinosis es una degeneración en el colágeno del tendón que causa desorganización del
colágeno en respuesta a una mala vascularización, el sobreuso crónico y el envejecimiento; en
este caso no hay una respuesta inflamatoria. Estas alteraciones pueden presentarse a causa de
traumatismos microscópicos repetitivos, habitual en los deportes que implican lanzamientos
(p. ej., béisbol y cricket) y el uso de una raqueta (p. ej., tenis). Un surco intertubercular
apretado, estrecho y/o rugoso puede irritar e inflamar el tendón, produciendo sensibilidad y
crepitación (un sonido crujiente).
Desplazamiento del tendón de la cabeza larga del bíceps
braquial
El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial puede situarse fuera del surco intertubercular
del húmero, parcial o totalmente. Esta dolorosa situación puede darse en personas jóvenes
durante la separación traumática de la epífisis proximal del húmero. La lesión también puede
producirse en personas de más edad con antecedentes de tendinitis del bíceps. Normalmente
se percibe una sensación de salto o de detención durante la rotación del brazo.
Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial
La rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial suele producirse por el desgaste de
un tendón inflamado cuando se mueve hacia atrás y adelante en el surco intertubercular del
húmero. Habitualmente esta lesión afecta a personas mayores de 35 años de edad. En general,
el tendón es arrancado de su inserción en el tubérculo supraglenoideo de la escápula (v. fig. 3-
5 D). La rotura suele ser algo imprevisto y está asociada con un chasquido. El vientre muscular
separado forma una bola cerca del centro de la porción distal de la cara anterior del brazo
(deformidad de Popeye, fig. C3-15). La rotura del tendón del bíceps también puede producirse
por la flexión enérgica del brazo contra una resistencia excesiva, como ocurre en los
levantadores de peso (Anderson et al., 2000). Sin embargo, el tendón se rompe más a menudo
como resultado de una tendinitis prolongada que lo debilita. Los movimientos repetidos por
encima de la cabeza, como los que hacen los nadadores y los lanzadores de béisbol, desgarran
el tendón debilitado en el surco intertubercular y producen su rotura.
Interrupción del flujo sanguíneo en la arteria braquial
La oclusión temporal, la compresión y el restablecimiento del flujo sanguíneo en la arteria
braquial son la base para medir la presión sanguínea con un manguito de presión
(esfigmomanómetro) (fig. C3-16 A). Después de colocar y asegurar cómodamente el manguito
alrededor del brazo, centrado sobre la arteria braquial, el manguito se infla lo suficiente como
para ocluir temporalmente el flujo por la arteria. A continuación se desinfla de forma gradual
mientras se ausculta en busca de sonidos de flujo turbulento, utilizando un estetoscopio con la
campana colocada sobre la fosa cubital. El primer sonido marca la presión sistólica. Conforme
se desinfla más el manguito, el sonido de flujo turbulento de la arteria braquial continúa
escuchándose hasta que la arteria deja de comprimirse, momento en que cesa el ruido, lo que
marca la presión diastólica. La interrupción del sangrado mediante el control manual o
quirúrgico del flujo sanguíneo se denomina hemostasia. El mejor lugar para comprimir la
arteria braquial (manualmente o con un torniquete) para el control de una hemorragia es
cerca de la porción media del brazo (fig. C3-16 B). Dado que las anastomosis arteriales
alrededor del codo proporcionan una importante circulación colateral, funcional y
quirúrgicamente, la arteria braquial puede pinzarse distalmente al origen de la arteria braquial
profunda sin que se produzcan daños tisulares (v. fig. 3-51). Esto se debe, anatómicamente, a
que las arterias radial y ulnar todavía reciben suficiente sangre a través de las anastomosis que
rodean el codo. Aunque las vías colaterales confieren cierta protección contra la oclusión
parcial, temporal y gradual, la oclusión completa súbita o la laceración de la arteria braquial
son una urgencia quirúrgica, ya que tras unas pocas horas de isquemia en el codo y el
antebrazo se produce una parálisis muscular. Los músculos y nervios pueden tolerar hasta 6 h
de isquemia (Salter, 1999). Transcurrido ese tiempo, en los músculos afectados se desarrolla
tejido fibroso cicatricial en sustitución del tejido necrosado que causa un acortamiento
permanente de los músculos afectados, el cual produce una deformidad en flexión, el
síndrome compartimental isquémico (contractura isquémica de Volkmann). La flexión de los
dedos, y a veces del carpo, provoca la pérdida de fuerza de la mano debido a la necrosis
irreversible de los músculos flexores del antebrazo.
Lesión nerviosa en la fractura de la diáfisis (cuerpo)
humeral
Una fractura de la porción media del húmero puede lesionar el nervio radial en el surco del
nervio radial del cuerpo del húmero. Cuando este nervio se lesiona, no es probable que la
fractura paralice el tríceps braquial debido a que el origen de los nervios de dos de sus cabezas
es alto. La fractura de la porción distal del húmero, cerca de las crestas supracondíleas, se
denomina fractura supracondílea (fig. C3-17). El fragmento óseo distal puede desplazarse
anterior o posterior-mente. Las acciones del braquial y del tríceps tienden a tirar del
fragmento distal sobre el fragmento proximal, provocando un acortamiento del miembro. Los
fragmentos óseos desplazados pueden lesionar cualquiera de los nervios o de las ramas de los
vasos braquiales relacionados con el húmero.
Lesión del nervio musculocutáneo
La lesión del nervio musculocutáneo en la axila (poco frecuente en esta protegida localización)
se produce generalmente por un arma, como un cuchillo. Una lesión del nervio
musculocutáneo provoca parálisis del coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial. La
flexión en la articulación del hombro puede debilitarse debido a que la lesión del nervio
musculocutáneo afecta a la cabeza larga del bíceps braquial y al coracobraquial. En
consecuencia, la flexión del codo y la supinación del antebrazo quedan muy debilitadas,
aunque no se pierden completamente. Sigue siendo posible efectuar una débil flexión y
supinación, producidas por el braquiorradial y el supinador, respectivamente, que están
inervados por el nervio radial. Puede haber pérdida de sensibilidad en la cara lateral del
antebrazo inervada por el nervio cutáneo lateral del antebrazo, la continuación del nervio
musculocutáneo (v. fig. 3-53).
Lesión del nervio radial en el brazo
La lesión del nervio radial superior al origen de sus ramos para el tríceps braquial provoca
parálisis del tríceps braquial, el braquiorradial, el supinador y los músculos extensores del
carpo y los dedos. En las áreas de piel inervadas por este nervio se produce pérdida de
sensibilidad. Cuando el nervio radial se lesiona en el surco del nervio radial, en general el
tríceps braquial no se encuentra paralizado por completo, sino parcialmente debilitado, ya que
sólo está afectada la cabeza medial; sin embargo, los músculos del compartimento posterior
del antebrazo inervados por ramos más distales del nervio radial están paralizados. El signo
clínico característico de la lesión del nervio radial es la mano péndula, es decir, la incapacidad
para extender el carpo y los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (fig. C3-18
A). En cambio, el carpo relajado adopta una posición parcialmente flexionada debido a la falta
de oposición al tono de los músculos flexores y a la gravedad (fig. C3-18 B).
Tendinitis/tendinosis del codo o epicondilitis lateral
La tendinitis del codo («codo de tenis») es un proceso musculotendinoso doloroso que puede
aparecer por el uso repetitivo de los músculos extensores superficiales del antebrazo. El dolor
se nota sobre el epicóndilo lateral e irradia a lo largo de la cara posterior del antebrazo. Las
personas con tendinitis del codo a menudo notan dolor cuando abren una puerta o levantan
un vaso. La flexión y extensión enérgica repetitiva del carpo distiende la inserción del tendón
común de los extensores, lo que produce inflamación del periostio del epicóndilo lateral
(epicondilitis lateral).
Dedo en martillo o dedo de béisbol
La tensión intensa súbita de un tendón extensor largo puede avulsionar parte de su inserción
en la falange. El resultado más frecuente de la lesión es el dedo en martillo o dedo de béisbol.
Esta deformidad se produce cuando se fuerza la articulación interfalángica distal en flexión
extrema (hiperflexión) mientras se intenta extender la falange distal; por ejemplo, cuando una
pelota de béisbol no se atrapa bien o el dedo impacta en la almohadilla de una base. Estas
acciones avulsionan la inserción del tendón en la base de la falange distal. Como resultado, la
persona es incapaz de extender la articulación interfalángica distal. La deformidad resultante
guarda un cierto parecido con un martillo.
Fractura del olecranon
La fractura del olecranon, que los legos denominan «fractura del codo», es frecuente debido a
que el olecranon es subcutáneo y prominente. El mecanismo habitual de la lesión es una caída
sobre el codo combinada con una contracción brusca y potente del tríceps braquial. El
olecranon fracturado es desplazado hacia atrás por la contracción activa y tónica del tríceps (a
menudo se considera esta lesión como una fractura por avulsión (Salter, 1999). A causa de la
tracción producida por el tono del tríceps sobre el fragmento del olecranon, suele ser
necesario utilizar clavos. La curación es lenta, y a menudo hay que llevar escayola durante un
largo período.
Quiste sinovial del carpo
A veces aparece en la mano una protuberancia quística indolora, con mayor frecuencia en el
dorso del carpo. Normalmente, el quiste tiene el tamaño de una uva pequeña, pero es variable
y puede ser grande como una ciruela. El quiste, de paredes delgadas, contiene un líquido claro
mucinoide. No se conoce su causa, pero podría deberse a una degeneración mucoide (Salter,
1999). La flexión del carpo hace que el quiste aumente de tamaño, y puede ser doloroso. Estos
quistes sinoviales están cercanos a las vainas sinoviales en el dorso del carpo (en violeta en la
figura) y a menudo comunican con ellas. La inserción distal del extensor radial corto del carpo
en la base del 3. er metacarpiano es otra localización frecuente de estos quistes. Una
protuberancia quística de la vaina sinovial común de los flexores en la cara anterior del carpo
puede aumentar de tamaño hasta producir la compresión del nervio mediano por
estrechamiento del túnel carpiano (síndrome del túnel carpiano). Este síndrome cursa con

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