BOLILLA 6
ABDOMEN: La cavidad tóraco-abdomino-pelviana se encuentra delimitada por:
1. Un techo (diafragma)
2. Un piso (periné)
3. Las paredes laterales que se dividen en posterior y anterolateral.
1. Representado por un músculo plano, poli-digástrico, que
es el DIAFRAGMA y a manera de cúpula, separa el tórax
del abdomen.
Tiene una parte central, tendinosa, denominada CENTRO
FENICO, que tiene la forma de un trébol de tres hojas (o
folios: anterior, postero-derecho y postero-izquierdo).
Periféricamente encontramos la PORCIÓN CARNOSA, la
que se insertará en tres sitios:
Columna: por medio de pilares: derecho (hasta
L3), izquierdo (hasta L2). Cada pilar tiene fibras
internas y externas, las primeras se cruzan y
forman un 8 delimitando dos orificios: anterior o
esofágico y posterior o aórtico.
Tórax: 6 ultimas costillas, donde se interdigita con el musculo transverso.
Esternón: HIATOS: Aparte del esofágico y aórtico tenemos: el de la vena cava inferior (entre el folio
anterior y el postero-derecho), los de la cadena simpática y el esplácnico menor (entre el pilar y el
psoas), el del esplácnico mayor y la vena ácigos (entre las fibras del pilar) y el de Larrey en el esternón.
2. Representado por el periné (conjunto de músculos que cierran
por debajo la excavación pelviana). Los músculos se disponen en
tres planos, de los cuales el más profundo es el verdadero
diafragma pelviano. En el dibujo vemos de amarillo, adelante el
pubis y lateral (de igual color) las ramas isquiopubianas. Atrás el
cóccix y entre ellos, en naranja, los ligamentos sacrociáticos
mayores.
El plano profundo del periné está formado por dos músculos:
Uno anterior (verde): que es el elevador del ano: que tiene una
porción elevadora (verde oscuro) que va del pubis, a la línea
media mezclando fibras con las opuestas, por detrás del ano. Y
una porción esfinteriana (verde más claro) que va de las ramas
isquiopubianas a la línea media entrecruzando fibras con las del lado opuesto.
Y otro posterior: isquiococcígeo que se inserta en el isquion, los ligamentos sacrociáticos y el cóccix a la línea
media.
3. Pared anterolateral: Está formada por 5 músculos y una estructura pseudomuscular que es la fascia
transversalis.
Dos músculos son anteriores: Recto anterior mayor y Piramidal (inconstante).
Los laterales son: de dentro afuera: Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso y fascia transversalis.
RECTO ANTERIOR MAYOR: es un músculo poligástrico, 4 o 5 vientres unidos por digitaciones tendinosas. Son dos,
derecho e izquierdo, y en la línea media están separados entre sí por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los
laterales (línea alba). Se inserta arriba en los cartílagos 5, 6, 7 y en la apéndice xifoides y baja como una columna al
pubis donde se inserta por medio de dos pilares: interno (que se cruza con el del lado opuesto) y externo (del que
se desprenden unas fibras que forman el ligamento de Henle: que se unirá al ligamento de Colles para reforzar el
tercio medio de la pared posterior del trayecto inguinal).
TRANSVERSO: Es el único que da toda la vuelta
completa al abdomen. Se inserta proximalmente:
cresta iliaca, tercio externo de la cintilla ileopubiana,
apófisis transversa de las vértebras lumbares y en la
cara interior de las 6 últimas costillas donde se
interdigita con los haces costales del diafragma. De
ahí, los haces inferiores pegan un salto y van al pubis
(porción interna de la cintilla) y a la línea alba.
Recordar que es el más interno: nace atrás siendo
aponeurótico, se hace carnoso en la parte lateral
(colorado) y vuelve a ser aponeurótico adelante
(amarillo). El punto en que pasa de carnoso a
aponeurótico (de adelante), se llama línea semilunar
de Spiegel.
El transverso se divide en un grupo de fibras superiores que pasan por detrás del recto anterior, y otro inferior que
pasa por delante. El borde inferior de la porción superior que es cóncavo hacia abajo se llama arcada de Douglas y
de él se desprende el ligamento de Hesselbach.
OBLICUO MENOR: Proximalmente se inserta en la cresta ilíaca, tercio externo de
la cintilla y quinta vértebra lumbar, y de allí se dirige abriéndose en abanico
hacia arriba y hacia la línea media a su inserción distal en las tres últimas
costillas, la línea media (alba) y la espina del pubis (porción interna de la cintilla).
Los haces más inferiores de Oblicuo menor y Transverso, que comparten
inserciones a nivel inguinal se llaman Tendón Conjunto.
OBLICUO MAYOR: Se inserta proximalmente en las 6 últimas costillas (cara
externa) donde se interdigita con el serrato mayor. De ahí las fibras van a la línea
media (alba), la cresta iliaca, el borde anterior de la cintilla y la espina del pubis
donde se inserta por tres pilares: externo, interno y posterior (o Ligamento de
Colles).
Pared posterior: La inserción posterior aponeurótica del transverso, divide a los
músculos de la pared posterior en dos grupos: anterior y posterior.
El posterior está formado por los músculos de la gotera, el serrato menor y el
dorsal ancho.
El grupo anterior está formado por dos músculos:
PSOAS ILIACO: Se inserta en las apófisis transversas de las vértebras lumbares,
baja como una columna muscular hasta que se une al músculo ilíaco (que se
inserta en la cara interna del ilion) y de ahí bajan al trocánter menor del fémur.
CUADRADO LUMBAR: músculo cuadrilátero, plano que tiene fibras que se
entrecruzan desde la columna lumbar, la décimosegunda costilla y la cresta ilíaca.
HERNIA: es la protrusión de un elemento intrabdominal por un orificio o defecto de la pared, anatómicamente
constituido.
Protruir: desplazarse hacia adelante, abandonar su lugar de origen.
Diferentes elementos abdominales (grasa preperitoneal, peritoneo parietal, epiplón o vísceras) pueden abandonar
su lugar habitual en la cavidad y situarse en un orificio de su pared (habitual o artificial), independientemente si lo
atraviesa o no, este hecho se denomina protrusión abdominal.
Existen diferentes sectores por donde pueden protruir los elementos intrabdominales:
Hacia superior: Hernia diafragmática
Hacia inferior: Hernia obturatriz, hernia ciática, hernia perineal.
Hacia posterior: Hernias lumbares.
Hacia anterior: Hernia epigástrica, hernia umbilical, hernia inguinal, hernia crural.
Epidemiologia:
Según la frecuencia:
75% hernias inguinales, siendo más frecuentes en hombres que en mujeres (2:1).
6% hernia crural, que es más frecuente en mujeres que en hombres (6:1) y más del lado derecho
3% hernia umbilical, más frecuentes en mujeres.
6% resto de las hernias.
10% eventraciones.
Clasificación: De acuerdo con su localización, condición, contenido y etiología, reciben las hernias distintas
denominaciones.
Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, obturatriz,
isquiática, diafragmática, etcétera.
Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la pared del intestino
está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epiplón (epiplocele), del
apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre), etcétera.
Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez
reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente
(incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal (atascadas u obstruídas) o
con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas, evoluciona a necrosis y perforación), y aquellas en
que la víscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento).
Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (congénitas) y las que se manifiestan como consecuencia del
accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente
(adquiridas). Es así como el concepto de que todas las hernias son congénitas es correcto; sin embargo, el
carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad
adulta.
Factores herniogenos de base: poca oblicuidad del trayecto inguinal, inserción alta del oblicuo menor (formando
el triángulo de William Hessert), debilidad de la pared (musculatura escasa o hipotónica), escasa longitud del
trayecto inguinal y persistencia del conducto peritoneo-vaginal. El cirujano los debe tener en cuenta para
modificarlos.
Factores herniogenos desencadenantes: todos los que aumenten la presión intrabdominal. Obesidad,
defecación estando constipado, prostatismo o disuria y tos. Se los deberá tener en cuenta en el preoperatorio
para que en el posoperatorio su presencia no favorezca la recidiva.
Triangulo de William Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplásico de trascendencia en la patogenia
de las hernias retroinguinales, ya que sólo se encuentra tapizada por la fascia transversalis. Sus límites son: hacia
arriba el borde inferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el borde externo de la vaina del recto y
hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta última estructura se encuentra en distinto plano,
anatómicamente resulta más apropiado tomar como límite inferior a la cresta pectínea del pubis,
constituyéndose así el agujero músculo-pectíneo.
Componentes de la hernia:
Saco: es lo que envuelve el contenido herniario. Presenta una boca
que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porción más
estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye
distalmente en el fondo.
Contenido: si bien cualquier víscera puede hallarse en su interior,
lo habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor
movilidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas
posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya
que en ellos el epiplón suele ser muy corto al igual que el
mesenterio, razón por la cual en las hernias inguinocrurales sólo
pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco.
Envoltura: variará con la localización y el tipo de hernia. También hay que tener en cuenta el anillo, formado por
los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia.
Complicaciones: en los pacientes aún no operados las hernias pueden complicarse y se presentan al examen como
irreductibles, atascadas o con una estrangulación. Estas eventualidades pueden aparecer en forma sucesiva,
siguiendo una a la otra, o en forma aislada sin aviso previo.
Hernia irreducible: Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal; son más
frecuentes en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias inguinales es propia de la variedad
indirecta.
Por su posición, movilidad pasiva y capacidad de adherencia, el epiplón mayor es el elemento más
frecuentemente hallado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta eventualidad la obesidad y las
hernias voluminosas con anillo pequeño.
Su instalación es insidiosa, por lo cual carece de síntomas específicos, salvo la característica de no poder
reducirse.
Hernia atascada, incarcerada u obstruida: Causa obstrucción intestinal; el intestino delgado es el órgano
involucrado con mayor frecuencia. Las más frecuentes en presentar complicaciones son las hernias inguinales y
las crurales: 50 % y 25 %, respectivamente.
Las causas de estas complicación son: procesos inflamatorios entre el contenido del saco y sus paredes; excesiva
adiposidad de las vísceras introducidas y condiciones anatómicas particulares del anillo (inextensibilidad).
Es de comienzo gradual y progresivo. Su sintomatología será la falta de eliminación de gases y materia fecal,
vómitos, distensión abdominal y dolores cólicos sin reacción peritoneal. Por eso, ante un paciente con un cuadro
de íleo mecánico, es importante descartar en primer lugar la presencia de una hernia atascada, más aún si es un
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patología herniaria.
Hernia estrangulada: Es aquella en que está perturbada la vascularización de la pared del intestino, con lo cual
se halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que transcurra para que se asocien los síntomas de íleo y
que el compromiso vascular sea irreversible. Es la más frecuente y más seria complicación de las hernias
inguinales, y es también una de las causas más habituales de obstrucción del intestino delgado. Es una de las
causas más frecuentes de obstrucción intestinal.
Su mecanismo de producción es debido a la penetración de un asa intestinal por un orificio estrecho, que
compromete la circulación sanguínea del asa involucrada. En el comienzo, sólo se produce estasis venosa,
responsable de la congestión, edema, cianosis y pérdida de la impermeabilidad del asa, que da lugar a un
trasudado de aspecto citrino en el saco herniario, el cual posteriormente se tornará rojizo al producirse la
migración de glóbulos rojos.
El mismo fenómeno ocurre hacia la luz intestinal, y junto con la acumulación de gases favorecerá la progresión
de la distensión y la isquemia en ese sector del intestino, hasta llegar al punto de comprometer por completo la
circulación arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal, proliferación bacteriana, necrosis
(comienza 4-6 horas después de comprometida la irrigación arterial) y gangrena.
Los síntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La tumoración herniaria se presenta tensa, dolorosa y con un
cuadro de íleo asociado, para agregársele en el caso de estrangulación los síntomas propios de ésta: dolor de
isquemia y de compromiso peritoneal. Se acompaña de vómitos y nauseas, falta de eliminación de gases y
materia fecal e hipertermia. Si no se corrige rápidamente, el paciente puede entrar en shock.
Dado que la mortalidad está en relación directa con el tiempo de evolución (operada antes de las 12 horas, 0 %;
entre 12 y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento quirúrgico será con carácter de urgencia
dentro de las primeras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducción.
Con respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometida, si aún está conservada, recuperará el color, la
tonicidad y el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral resulte irreversible, quedará como último
recurso la resección del asa.
Existen dos tipos especiales de hernias potencialmente estrangulantes,
A. Enterocele parcial (hernia de Richter): sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino está
herniada, y puede llegar a la estrangulación, la gangrena y la formación de un absceso sin obstrucción
intestinal completa.
B. Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): se encuentra comprometida el asa que se halla fuera del saco,
llamándose por ello estrangulación retrógrada.
Tratamiento: Salvo expresa contraindicación, toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. El objetivo es corregir
el defecto de la estructura musculoaponeurótica. Comprende los siguientes pasos:
Tratamiento del saco y su contenido, el saco deberá ser disecado y aislado de los elementos nobles.
Apertura y exploración del saco para proceder luego a una ligadura bien alta para evitar la permanencia de un
infundíbulo peritoneal que facilite la recidiva.
En las edades extremas de la vida y sólo como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos externos de
contención (fajas, bragueros).
Preoperatorio. En los casos de:
a) hernias no complicadas, estará orientado a subsanar los factores desencadenantes en cuestión (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, obesidad, hipertrofia prostática, etc.) y el estado general del
enfermo (diabetes, anemia, etc.).
b) hernia irreducible o con incarceración, se pueden intentar maniobras suaves de reducción luego de haber
colocado previamente al paciente en posición de Trendelemburg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las
maniobras de taxis, se podrá diferir la intervención; en el caso contrario, se proseguirá con el tratamiento
quirúrgico a la brevedad. Existiendo repercusión del estado general y, por ende, con sospecha de:
c) hernia estrangulada, la cirugía será de urgencia y estará contraindicado cualquier intento de reducción herniaria.
Semiología quirúrgica: No son infrecuentes los casos de bilateralidad, y algunas hernias sólo se harán evidentes con
la bipedestación, el esfuerzo o la deambulación, o incluso habrá que recurrir a maniobras de aumento de la presión
intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto.
De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes
decúbitos, tratando de observar, además de su existencia, su condición (reductible o irreductible, coercible o
incoercible). No menos importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un
enterocele (ruidos hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación.
Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomaría molesto y
dificultoso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual protruye el saco herniario, dado
que si éste es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más aún si la tumefacción herniaria es voluminosa,
tendrá entonces mayor posibilidad de complicarse.
Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la oportunidad operatoria, el
examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoración
herniaria (contenido, anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en
definitiva, para una correcta práctica quirúrgica.
ANATOMIA DEL TRAYECTO INGUINAL: Hablamos de trayecto y no
conducto porque carece de paredes propias.
Es un intersticio entre los músculos anchos del abdomen, creado por el
descenso de las gónadas masculinas, y está ocupado por el cordón
espermático en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une
los orificios inguinales profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a
abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el
adulto unos 4-5 cm de longitud.
Embriología: El testículo se origina de una yemación del árbol urinario y
hacia el séptimo mes de vida fetal, migra hacia el exterior. Al hacerlo,
rompe la fascia transversalis y arrastra el peritoneo parietal consigo,
junto con los otros elementos de la pared, que conformarán las
envolturas de las bolsas.
Al momento del nacimiento los dos orificios (superficial y profundo)
están enfrentados, luego con el desarrollo y el crecimiento de la pelvis se
separarán y terminarán de formar el trayecto inguinal.
Nota: Esto explica por qué a las hernias inguinales congénitas sólo se le
realiza tratamiento del saco y no plástica de la pared.
Túnicas del testículo:
1- Piel o escroto (deriva del a piel de la pared abdominal)
2- Dartos (fibras musculares lisas especializadas de la dermis)
3- Tejido celular subcutáneo
4- Túnica fibrosa superficial (fibras de la aponeurosis del oblicuo mayor)
5- Cremáster (fibras del tendón conjunto)
6- Túnica fibrosa profunda (fibras de la fascia transversalis)
7- Túnica vaginal (peritoneo parietal)
Continente
Pared anterior: Formada por la aponeurosis de oblicuo mayor. Presenta el OIS (orificio inguinal superficial).
La aponeurosis del oblicuo mayor se inserta en todo el borde anterior de la cintilla iliopubiana (o de Thompson). En
el pubis lo hace por medio de tres pilares (externo, interno y posterior o ligamento de Colles) entre éstos y las
fibras arciformes (Poriere y Mc Kenzie) se delimita el OIS.
Piso: Esta representado por la cintilla iliopubiana, la que inserta en su borde posterior a la fascia transversalis, en su
borde anterior al oblicuo mayor, en su tercio externo y en su porción interna, a nivel del pubis, al tendón conjunto.
Techo: por el arco o salto que pega el tendón conjunto desde el tercio externo hasta el extremo interno de la
cintilla iliopubiana.
Pared posterior: dada por la fascia transversalis, que presenta un orificio en su tercio externo que es el OIP (orificio
inguinal profundo: zona de debilidad para las hernias indirectas), un tercio medio que es la zona de debilidad para
las hernia directas y una zona interna de refuerzo.
Inmediatamente por arriba de la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, formado por el oblicuo
mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo contralateral; el
orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una
evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach.
Contenido
Ligamento de Cloquet: Resulta de la obliteración del conducto peritoneo vaginal. Es un cordón fibroso que
acompaña al conducto deferente.
Contenido de la mujer: Presenta el ligamento redondo que va desde la cara lateral del útero a la grasa del monte de
venus donde termina mezclando sus fibras. Es acompañado por las ramas genitales de los nervios abdominogenital
mayor y menor y genitocrural, y el homologo al ligamento de Cloquet que se llama de Nück.
ANATOMÍA FUNCIONAL: explica el funcionamiento de la musculatura abdominal en la protección y mantenimiento
de la estructura del canal inguinal.
1. Teoría del mecanismo obturador: Éste consistiría en un mecanismo nervioso reflejo, que se activa cada vez que
aumenta la presión intraperitoneal, por realización de un esfuerzo o por contracción de la prensa abdominal, y
consta de dos cubiertas protectoras. Una protección externa proporcionada por el músculo oblicuo mayor que, al
contraerse, tensa su aponeurosis reforzando la pared anterior del canal inguinal y estrechando el anillo inguinal
superficial. La protección interna, más compleja, estaría configurada esencialmente por la acción combinada de los
músculos oblicuo menor y transverso (“músculo conjunto”), el cual forma un arco que pasa por encima del anillo
inguinal interno y se inserta finalmente en la cresta del pubis en forma de tendón conjunto. Cuando el “músculo
conjunto” está relajado, existe una superficie entre su borde inferior y el ligamento inguinal tan solo cubierta por
fascia transversalis y peritoneo. Al contraerse, el borde muscular inferior se desplaza y presiona contra el ligamento
inguinal, cerrando el hueco descrito a modo de obturador o “persiana”.
Un fallo o deficiencia en este reflejo predispondría a la hernia inguinal.
2. Teoría del cabestrillo: El verdadero anillo inguinal profundo está formado por un cabestrillo fibroso en forma de
“U” dispuesto oblicuamente con apertura hacia arriba y afuera. Las ramas de la “U” forman los pilares del anillo,
uno interno grueso y fuerte y otro externo más delgado, y se insertan por arriba en la cara posterior del músculo
transverso.
En reposo, el ángulo del anillo cuelga por debajo del borde inferior de transverso para permitir el paso del cordón.
Cuando la musculatura abdominal se contrae, los pilares insertados en la cara posterior de transverso, “tiran” del
anillo y lo desplazan hacia arriba y afuera de forma que queda cubierto por los músculos transverso y oblicuo
menor cuyo borde inferior desciende.
Lytle describe esta acción como una válvula de deslizamiento, que evita excesiva presión sobre el cordón, como
ocurriría con un esfínter o un obturador. Sin embargo afirma que probablemente se reserva sólo como una defensa
contra súbitos y severos aumentos de la presión intraabdominal, ya que para un constante y pasivo refuerzo es
suficiente con el ligero solapamiento del pilar interno sobre el externo a modo de válvula.
En definitiva, el efecto de la contracción de los músculos planos del abdomen es distinto por encima y por debajo
del nivel de las espinas ilíacas antero-superiores. Por encima, debido a su configuración en plano curvo pueden
ejercer una gran fuerza de constricción y actuar como prensa abdominal. Por debajo de este nivel, al estar
confinados entre la pelvis ósea, y ser en gran parte aponeuróticos, no pueden ejercer una gran fuerza de
compresión. Sin embargo, al pasar sus aponeurosis por delante de los músculos rectos, pueden impedir el
abombamiento hacia fuera de la pared abdominal inferior que provocaría la contracción de la parte superior.
Por otra parte, e independientemente de las diferentes teorías que lo expliquen, se supone que el mecanismo
final que permite la protección del canal inguinal, al contraerse la musculatura abdominal durante los esfuerzos, es
un aumento de la oblicuidad de su trayecto que permite la protección de ambos anillos
De hecho, las teorías previamente descritas, no sólo no son excluyentes entre sí, sino que se complementan para
explicar el mencionado mecanismo protector contra los diferentes tipos de hernias inguinales: la teoría del
obturador prevendría esencialmente las hernias directas y las teorías del esfínter o cabestrillo evitarían la hernia
indirecta.
El músculo cremaster, al contraerse eleva el testículo y engrosa el cordón en su porción intrainguinal, funcionando
como tapón del trayecto inguinal.
Hernia inguinal: es la protrusión de peritoneo, grasa preperitoneal y/o vísceras abdominales a través del orificio
miopectíneo de Fruchaud (región inguinofemoral).
Sus límites son: arriba, una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo,
una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas
perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera
de la línea media.
Fisiopatología de la hernia inguinal
Causas predisponentes
Las más relevantes son:
1. Proceso vaginal permeable: es la causa primaria de hernia inguinal indirecta en lactantes y niños, se
relaciona con el descenso testicular. La permeabilidad puede ser completa generando la hernia inguinal
indirecta o parcial generando un hidrocele enquistado del cordón.
2. Aumento de presión intraabdominal: Aumento de presión intraabdominal: cuando la presión
intraabdominal se eleva de manera pasiva, mientras los músculos abdominales están relajados, no se
activan los mecanismos obturadores que junto con la fascia transversalis son responsables de la
continencia abdominal; y se puede producir la herniación inguinal.
3. Falla del mecanismo obturador inguinal: fisiológicamente, al contraerse los músculos abdominales que
aumentan la presión intraabdominal, también se contraen las fibras inferiores de los músculos oblicuo
menor y transverso, “enderezando” el arco mioaponeurótico con que conforman el techo de canal inguinal
y de ese modo “obturan” a modo de un telón la zona débil sólo cubierta por fascia transversalis. Asimismo,
la contracción del músculo transverso tensa los pilares del anillo inguinal profundo, lo que hace que éste se
cierre estrechamente en torno al cordón espermático.
4. Indemnidad de la fascia transversalis: Puede estar alterada por factores que interfieren en la producción de
colágeno o que acentúan su destrucción o que favorecen la producción de fibras anormales (ej. tabaco). Se
ha demostrado que en pacientes con hernias directas es frecuente encontrar una estructura modificada y
desorganizada con aumento de la vascularización y de la celularidad.
De acuerdo con su morfología externa, las podemos definir como:
Hernia inguinal indirecta: es aquella en la cual el saco herniario sale por el orificio inguinal profundo (por fuera
de la arteria epigástrica) y recorre oblicuamente el canal inguinal. Aparece como una tumoración oblicua de
arriba hacia abajo y de fuera a dentro.
Según su tamaño pueden ser:
Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor
y molestias inguinales. es un hallazgo intraoperatorio.
Insterticial: ocupan el cordón espermático entre ambos orificios. No se las ve pero se las toca.
Inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial.
Inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto.
Inguino testicular: cuando el saco herniario pone en comunicación la cavidad peritoneal con la vaginal
del testículo.
Inguino labial (en mujer).
Hernia inguinal directa: es aquella en la cual el saco herniario protruye desde la pared posterior debido a
elongación de la fascia transversalis (por dentro de la arteria epigástrica) y se proyecta en sentido antero
posterior (no desciende a la bolsa escrotal). Aparece como una tumoración redondeada más cercana al pubis.
Finochietto las clasifica según la constitución del saco en:
1.- Saculares, cuando predomina el saco peritoneal (las más frecuentes).
2.- Lipomatosas cuando predomina la grasa preperitoneal.
3.- Viscerales cundo presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso.
Hernia mixta o en pantalón: cuando en la misma región se encuentran presentes ambas variedad de hernias.
De acuerdo con la fisiopatología, las hernias inguinales pueden ser:
Hernia inguinal reductible
Coercible
Incoercible
Hernia inguinal irreductible
Finalmente, las complicaciones más comunes de la hernia inguinal son:
Hernia inguinal atascada
Hernia inguinal estrangulad
Semiología en la hernia inguinal
A – Anamnesis: interrogar acerca de los factores que, con mayor frecuencia, podrían hacer fracasar una reparación
plástica de la hernia inguinal, los que deben ser evaluados y corregidos antes de intentar el tratamiento:
Tabaquismo: varias sustancias del humo del tabaco inactivan las antiproteasas en el pulmón de los fumadores,
lo que perturba su sistema de proteasas/antiproteasas del pulmón (mecanismo que produce el daño pulmonar
del enfisema) y en la sangre. Esto produce destrucción de elastina y colágena de las vainas de los músculos
rectos y la fascia transversalis, lo que predispone a la formación de hernias y condiciona una mayor frecuencia
de recidivas de las plásticas herniarias.
Estado nutricional: la hipoproteinemia altera la cicatrización de los tejidos.
Enfermedades crónicas:
Diabetes Mellitus: la enfermedad produce trastornos específicos en la reparación de heridas que deben
ser tenidos en cuenta;
Asma: básicamente en lo referente al aumento de la presión abdominal debido al esfuerzo para vencer
el broncoespasmo.
Tratamiento prolongado con esteroides debido a las alteraciones que producen en el tejido conectivo.
Tumores malignos avanzados con algún grado de emaciación.
Ascitis, ya que produce un aumento creciente y pasivo de la presión intraabdominal, es un poderoso factor
causal para el desarrollo de hernias en general.
Los estudios realizados no han demostrado que la obesidad, la tos ni el prostatismo incrementen la posibilidad
de tener una hernia.
B – Examen físico: el examen para el diagnóstico de una hernia de la región inguinal debe realizarse primero de píe,
y posteriormente en decúbito dorsal.
Debe recordarse que el examen de la región inguinal incluye la inspección y palpación del escroto y testículos,
como así mismo del cordón espermático que se toma en pinza entre los dedos índice y medio contra el pulgar y se
hacen rodar los elementos para identificarlos.
Primeramente, se observará la región y su dinámica con el aumento de la presión abdominal, luego se palpará
mediante la inversión del escroto, para acceder al trayecto inguinal a través del orificio superficial, con la finalidad
de identificar sus estructuras y verificar su funcionalidad.
Se deben realizar las siguientes maniobras:
1) Palpar el orificio superficial del trayecto inguinal (TI) y verificar su permeabilidad.
2) Palpar el saco que protruye:
Realizar el diagnóstico de hernia inguinal
Si se puede determinar si:
Viene desde el anillo profundo (HI indirecta), o
Viene de la pared posterior (HI directa).
Palpar la pared posterior del TI (fascia transversalis) verificando su resistencia.
Es útil medir su elongación de acuerdo a los elementos que nos deja palpar (1: nada; 2: la arcada inguinal por
detrás; 3: el ligamento de Cooper).
En las hernias reductibles, es muy importante realizar la maniobra de Landívar: con el paciente acostado y su
herniación reducida, se comprime intensamente con la mano sobre la proyección anterior del orificio inguinal
profundo en la cara anterior del abdomen (ubicado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la
espina ilíaca antero-superior al pubis y dos traveses de dedos por encima del pliegue de la ingle). Se invita al
paciente a hacer maniobra de Valsalva o a toser. Si la hernia reaparece, asumimos que se trata de una hernia
directa o retroinguinal, y si no lo hace que la hernia es indirecta o intrainguinal (ya que contuvimos su protrusión
con la compresión).
Durante la inspección describiremos la forma, tamaño, localización, etc. de la tumoración. Así tendremos que las
hernias directas generalmente son pequeñas, globulosas o en cúpula (bubonocele) y próximas al pubis; en cambio
las indirectas son alargadas o cilíndricas, localizadas sobre el trayecto o en dirección al escroto.
Maniobra de Andrews: Para realizar la palpación de la región inguinal se invagina el escroto en su parte media con
el dedo índice de la mano del mismo lado a palpar y se dirige hacia la línea media para individualizar la sínfisis del
pubis y desde allí correr el dedo hacia afuera hasta la espina del pubis. Por encima y dentro de la misma
encontramos el orificio superficial, que normalmente solo permite entrar el pulpejo del dedo. En casos
patológicos, cuando el tamaño del mismo es mayor o se encuentra dilatado por la presencia de una hernia
podemos penetrar en el trayecto inguinal y rotando la mano podemos palpar el tendón conjunto y la pared
posterior del mismo. Si hay una tumoración herniaria pedimos al paciente que realice un esfuerzo y así podremos
notar que la propulsión del saco nos empuja el pulpejo del dedo en caso de hernias directas o la punta del mismo
en caso de ser indirectas.
Procedimiento de Lason: Para diferenciar entre una y otra variedad de hernia y también para comprobar la
existencia de una forma mixta o en pantalón resulta útil la exploración bimanual, uniendo las dos maniobras
anteriormente descriptas; reducción herniaria, introducción del índice en el trayecto inguinal, comprobar si existe
impulsión, oclusión del orificio inguinal profundo con los dedos índice y medio de la mano opuesta; se solicita al
paciente que tosa, y si el dedo introducido registra impulsión por su cara palmar, se tratará de una hernia directa; si
ello no ocurre estaremos en presencia de una hernia indirecta .
INDIRECTA
DIRECTA
FORMA
Ovoidea
Esférica
DIRECCION
Hacia Abajo-Adentro
Hacia Adelante.
PALPACION INTRAING.
Punta del dedo
Pulpejo del dedo
LANDIVAR
Negativa
Positiva
Diagnóstico diferencial: Debe realizarse con:
Hernias irreductibles con:
Hidrocele: Es el principal diagnóstico diferencial. En la anamnesis el hidrocele no tiene proceso de esfuerzo-
dolor-tumor. El paciente dice que tiene un bulto desde que nació, o si llegara a ser adquirido, por lo general
relata el antecedente de un traumatismo testicular, por ejemplo, al andar en bicicleta. Se lo puede observar por
transluminación o realizar una punción. A la palpación, por encima del hidrocele se palpan los componentes del
cordón espermático, especialmente el conducto deferente. En cambio en las hernias intrainguinales no se
palpan tales componentes. No se auscultan RHA.
Hematocele (antecedentes de traumatismo)
Adenitis (flogosis, es dolorosa
Tumores de pared (lipoma)
Quistes de cordón (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo)
Aneurismas (pulsátiles, muy raros)
Hernias reductibles con:
Varicocele: se distingue fácilmente por sus características palpatoria en ovillo de fideos, además con el esfuerzo
no propulsa, estando acostado se reduce espontáneamente sin maniobras, y siempre reaparece en posición de
pie. Además tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser.
Hidrocele congénito (en la infancia puede reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero siempre
lo hace en forma lenta).
Hernia crural: esta no es muy importante, ambos tipos se operan y la vía de acceso es la misma.
Tratamiento de la hernia inguinal
Desde siempre, el tratamiento de las hernias ha comprendido:
1) el tratamiento del contenido del saco herniario;
2) el tratamiento del saco herniario y
3) el tratamiento del anillo herniario; siendo el adecuado tratamiento de éste último el factor más importante para
evitar las recidivas.
1) y 2): 1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido: Después de la liberación del cordón espermático,
dejándolo reducido a sus elementos nobles, se efectúa, previa exploración del contenido, la resección alta del saco
(hernia indirecta) o simplemente su reducción (hernia directa); en el caso de las hernias por deslizamiento, la
víscera que forma parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
En los últimos años se ha puesto especial interés en el cierre del anillo herniario “sin tensión”, para evitar la
isquemia y destrucción de sus bordes en la plástica herniaria. Para tal fin se han usado mallas de los más diversos
materiales con la finalidad de posibilitar ese cierre sin tensión.
En general, el cirujano llega a la operación con un diagnóstico bastante preciso del tipo de hernia inguinal que va a
tratar, sin embargo, el relevamiento anátomofuncional de la disección de la región no pocas veces nos hace
cambiar la técnica o agregar alguna parte de tratamiento. Por eso es conveniente tener como referencia una guía
de tratamiento según el tipo de hernia a tratar de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y
Robbin:
Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado, apto para ser tratada con la colocación de
una prótesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio.
Tipo II y III: anillo interno aumentado de tamaño, con capacidad para ser tratado con la colocación de una prótesis
malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio, en este caso sostenida con puntos de la
malla a la pared del orificio inguinal profundo como tratamiento.
Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. El tratamiento racional es la resección
del sobrante de pared posterior (fascia transversalis) y sutura sin tensión, colocando sobre la sutura una malla
fijada a la cara interna de la arcada inguinal por debajo y al arco del músculo transverso por arriba, con una
abertura en dos colas que se cierran sobre el cordón espermático generando una especie de “orificio inguinal
profundo” de malla.
Tipo V: pequeño defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de diámetro, es pasible de ser tratado
simplemente con la colocación de una malla como refuerzo sobre el defecto de la pared posterior.
Tipo VI: hernia mixta (directa + indirecta). Se trata mediante la colocación de un tapón cónico fijado con puntos en
el orificio profundo agrandado, más la colocación de una malla como refuerzo de la pared posterior.
Tipo VII: hernia crural. Puede abordarse por vía inguinal o por vía femoral. Si se aborda por vía inguinal, lo primero
es la reducción del saco herniario; para ambas vías, se procede luego a la reintroducción del contenido y resección
del saco mediante ligadura o puntos, para posteriormente cerrar el anillo para vascular sin colocar elementos
protésicos.
Técnicas de plástica herniaria con mallas (libres de tensión)
A – Técnica abierta con malla por vía anterior:
1 – Diéresis de piel, TCS y músculo oblicuo mayor
2 – Diéresis de f. espermática media: liberamos el saco herniario.
3 – Reducido el contenido y resecado el saco herniario, colocamos el “tapón” para corregir hernia indirecta y
recidivadas.
4 – Si hay debilidad de pared posterior, la “plicamos” con varios puntos para corregir la hernia directa.
5 – Reforzamos la pared posterior con una malla fijada a la arcada inguinal por debajo y al arco del músculo
transverso por arriba.
6 – Finalmente cruzamos las dos “colas” de la malla distalmente al cordón espermático generando un nuevo orificio
inguinal profundo “continente”.
7 – Se cierra por planos con sutura de monofilamento de nylon (músculo oblicuo mayor y piel), pudiendo colocarse
puntos de aproximación del TCS con fibras reabsorbibles (catgut simple).
B – Técnicas laparoscópicas
B – I – Técnica transabdomino pre-peritoneal (TAPP): es la más usada en la actualidad, y su indicación específica es
en las hernias recidivadas, en las que abordando la región desde atrás se evita disecar sobre la fibrosis de la plástica
primaria o tener que extraer una malla de la operación anterior.
1- Una vez que se ha realizado el neumoperitoneo, identificamos la zona inguinal y comenzamos a tallar un colgajo
de peritoneo desde la espina ilíaca antero superior (por dentro) hasta la plica vesical (por fuera).
2- Posteriormente reducimos el saco herniario y lo abrimos, exponiendo así los elementos de la región: orificio
interno, cintilla ilio-pubiana, ligamento de Cooper, vasos epigástricos, etc.
3- Colocamos una malla de polipropileno de 10 por 15 cm, y la fijamos, de preferencia con “tacks” helicoidales
metálicos, al ligamento de Cooper (por debajo) y al arco del músculo transverso y vaina posterior de los músculos
rectos (por arriba y por adentro).
4- Cerramos el colgajo peritoneal con puntos o con tacks helicoidales mecánicos, evitando el contacto de la malla
con las vísceras abdominales. Hay que tener la precaución de evitar colocar “tacks” en el triángulo de Doom (entre
m. psoas y c. deferente, donde están los vasos Ilíacos) y en el triángulo del Dolor (entre el m. psoas y la c. ilio-
pubiana donde están los nervios genitocrural y femorocutáneo).
B – II – Técnica totalmente extra-peritoneal (TEP): necesita un balón especial con el que se “diseca” el espacio
preperitoneal. Tiene la ventaja de no ingresar al abdomen y evitar la posibilidad de una lesión visceral, pero es más
difícil y no ha sido adoptada por muchos cirujanos.
Técnicas clásicas:
Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico:
a) Reconstrucción mediofunicular o anatómica (Bassini): se suturan los músculos oblicuo menor y transverso a la
arcada inguinal, por detrás del cordón, cerrando por delante de éste la aponeurosis del oblicuo mayor. Conserva las
relaciones y oblicuidad normales del cordon.
b) Reconstrucción prefunicular (Mugnai-Aguilar, Andrews I): queda el funículo o cordón en el plano intraperitoneal
al suturar por delante los músculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada. Suprime el OIP.
c) Reconstrucción retrofunicular (Postempski-Squirru-Finochietto, Andrews II): deja el cordón en el tejido celular
subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor. Suprime el OIS, y corre hacia arriba
y afuera del OIP.
NOTAS:
Según Giordani:
Motivo de consulta: tumor+dolor, que es principalmente local pero puede irradiarse a genitales y muslos.
Interrogatorio: Antecedentes hereditarios y familiares, forma de comienzo, relación con los esfuerzos y mejoría con
la relajación y reposo.
Clínicamente en el 99% de los casos se registra esfuerzo seguido de dolor y luego tumor.
Examen físico: Inspección: con el enfermo de pie se observa si la tumefacción se ubica en relación a la arcada
crural, por encima es la región inguinal, por debajo región crural.
Palpación: con el enfermo en decúbito dorsal y con la máxima relajación muscular. Hay que reconocer la región
(inguino-escrotal o crural), las paredes inguinales, los orificios, y las características de la tumefacción.
¿Qué hago con estos pacientes en la guardia?
Con la hernia atascada: se debe tratar de desatascarla: se coloca al paciente en decúbito dorsal con los pies más
altos que la cabeza, se debe dar relajante muscular (diazepam) y esperar 40-45 minutos. A veces se reduce sola,
de ser así se deja en observación y luego se le da el alta y se lo cita por consultorio externo para planificar la
cirugía. Si no se redujo con las maniobras, se opera.
Con hernia coercible: se cita por consultorio externo.
Con hernia incoercible: se dan pautas de alarma y se cita por consultorio externo.
Con hernia estrangulada: se opera inmediatamente.
Si es una hernia reductible que evoluciona a ser irreductible con flogosis local, significa que se está
estrangulando la hernia, por lo cual se debe operar antes de que tenga 6 horas de evolución.
HERNIA CRURAL: Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada
inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. Es más frecuente en la mujer, y del lado derecho.
1. Arco crural.
2. Anillo crural (el ganglio de Cloquet
ocupa su lado interno).
3. Vena femoral, cubierta en parte por la
hoja anterior de la aponeurosis pectínea
o fascia cribosa.
4. Arteria femoral.
5. Nervio femoral.
6. Ligamento de Gimbernat.
7. Ligamento de Cooper o pectíneo: Es la
aponeurosis de inserción del músculo
pectíneo en su parte superior.
8. Músculo pectíneo.
9. Músculo sartorio.
10. Anillo inguinal superficial.
11. Aponeurosis del oblicuo mayor.
12. Hoja anterior de la fascia pectínea
(fascia cribosa).
13. Hoja posterior de la fascia pectínea.
Anillo crural: es el orificio que pone en
comunicación el abdomen con el muslo y
es el lugar por donde pasan los vasos que
nutren al miembro inferior, arteria y vena,
que de aquí hacia la porción distal reciben
el nombre de vasos femorales. Tiene forma
triangular y sus tres bordes están
constituidos por:
Arriba: arcada crural o cintilla iliopubiana
de Thompson o ligamento de Poupart.
Por sobre la rama iliopubiana revestida por
su ligamento de Cooper. Bordeada por
dentro con el ligamento de Gimbernat y
por fuera es cerrado por el músculo psoas
revestido por la cintilla iliopectínea.
Mediante dicho orificio se conectan la
cavidad abdominal con la región femoral
del triángulo de Scarpa.
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