PELVIS Y PERINÉ
CINTURA PELVICA
Es un anillo óseo, que conecta la columna vertebral con los dos fémures. Sus funciones son:
o Resistir el peso de la parte superior del cuerpo en posición sentada y erecta.
o Transferir el peso desde el esqueleto axial al de los miembros inferiores durante la bipedestación y la
marcha.
o Proporcionar una inserción para los potentes músculos locomotores y posturales, y para los músculos de la
pared abdominal, resistiendo las fuerzas generadas por sus acciones.
o Contener y proteger las vísceras pélvicas y las vísceras abdominales inferiores, a la vez que permite el paso
de sus porciones terminales, a través del periné.
o Proporcionar sostén a las vísceras abdominopélvicas y al útero grávido (gestante).
o Proporcionar inserción para los cuerpos eréctiles de los genitales externos.
o Proporcionar inserción para los músculos y las membranas que formando el suelo de la pelvis y llenando
los espacios que existen en él o a su alrededor.
Huesos y características
o Huesos coxales derecho e izquierdo → son planos, de forma irregular, cada uno de ellos formado por la
fusión de tres huesos: ilion – isquion – pubis.
Las caras internas limitan la pelvis, formando sus paredes laterales.
- Ilion: es la parte superior, aplanada y en forma de abanico. Presenta un ala del ilion y un cuerpo del ilion. En
su cara externa, el cuerpo forma la parte superior del acetábulo. La cresta ilíaca, presenta una curva que
sigue el contorno del ala entre las EIAS y EIPS. La porción anterior cóncava del ala forma la fosa ilíaca.
Posterior, la cara sacropelviana del ilion presenta una cara auricular y una tuberosidad ilíaca, para las
articulaciones con el sacro.
- Isquion: tiene un cuerpo y una rama. El cuerpo del isquion forma la porción posterior del acetábulo, y la
rama del isquion forma parte del foramen obturado. Tiene una tuberosidad isquiática, posteroinferior.
Entre la unión de la rama y el cuerpo, hacia posterior se encuentra la espina isquiática. La incisura
isquiática menor se encuentra entre la espina isquiática y la tuberosidad isquiática. La incisura isquiática
mayor, se sitúa superior a la espina isquiática y está formada en parte por el ilion.
- Pubis: es un hueso angulado que consta de una rama superior del pubis, la cual constituye la porción
anterior del acetábulo, y una rama inferior del pubis, incluida en el límite inferior del foramen obturado. En
la parte anterior del cuerpo del pubis, la cresta del pubis, termina lateral como el tubérculo del pubis. La
parte lateral de la rama superior del pubis tiene el pecten del pubis (cresta pectínea).
o Sacro → formado por la fusión de 5 vértebras sacras.
Los 2 huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del pubis anterior, y con el sacro a través de las
articulaciones sacroilíacas posterior.
Abertura superior de la pelvis: Divide a la pelvis ósea en pelvis mayor (falsa) y pelvis menor (verdadera).
Formada por:
o El promontorio y el ala del sacro (cara superior de su porción lateral, adyacente al cuerpo del sacro).
o La línea terminal derecha e izquierda, que juntas forman una cresta oblicua continua consistente en:
• La línea arqueada sobre la cara interna del ilion.
• El pecten del pubis y la cresta del pubis, que forman el borde superior de la rama superior y del cuerpo
del pubis.
El arco del pubis está formado por las ramas isquiopubianas de ambos lados. Estas se unen en la sínfisis del
pubis, y sus bordes inferiores definen el ángulo subpubiano
Abertura inferior de la pelvis:
o El arco del pubis, anterior.
o Las tuberosidades isquiáticas, lateral.
o El borde inferior del ligamento sacrotuberoso, posterolateral.
o El extremo del cóccix, posterior.
Pelvis mayor (falsa): Es la porción de la pelvis en relación con la parte
superior de los huesos pélvicos y las vértebras lumbares inferiores, y se
suele considerar parte del abdomen.
• Superior a la abertura superior de la pelvis.
• Limitada por las alas de ambos iliones posterolateral y por la cara
anterosuperior de la vértebra S1 posterior.
• Ocupada por algunas vísceras abdominales, como el colon
sigmoideo y algunas asas del íleon.
Pelvis menor (verdadera): Es la porción que se relaciona con las
partes inferiores de los coxales, el sacro y el cóccix, y tiene una entrada
y una salida (aberturas superior e inferior).
• Localizada entre las aberturas superior e inferior de la pelvis.
• Limitada por las caras pélvicas de los huesos coxales, el sacro y el
cóccix.
• Que incluye la cavidad pélvica verdadera y las porciones profundas
del periné (compartimento perineal), las fosas isquioanales.
La superficie cóncava superior del diafragma musculofascial pélvico
forma el suelo de la cavidad pélvica verdadera.
La superficie inferior convexa del diafragma forma el techo del periné. Sus partes laterales se extienden hacia
arriba hasta entrar en la pelvis menor.
Orientación de la pelvis ósea
En posición anatómica, las EIAS derecha e izquierda y la cara anterior de la sínfisis del pubis se sitúan en el
mismo plano vertical. En una vista anterior, el extremo del cóccix se ve cerca del centro de la abertura superior
de la pelvis, y los huesos púbicos y la sínfisis del pubis constituyen más bien un suelo para sostener el peso que
una pared anterior. En la vista medial, el promontorio del sacro se sitúa superior al centro de la abertura
inferior de la pelvis (localización del cuerpo perineal).
El eje curvo de la pelvis cruza el eje de la cavidad abdominal formando un ángulo oblicuo.
Diferencias entre la pelvis masculina – pelvis femenina
PELVIS OSEA
HOMBRE
MUJER
Estructura general
Gruesa y pesada
Delgada y ligera
Pelvis mayor
Profunda
Poco profunda
Pelvis menor
Estrecha y profunda, conica
Ancha y poco profunda, cilíndrica
Abertura superior de la pelvis
Forma de corazón, estrecha
Oval o redondeada, ancha
Abertura inferior de la pelvis
Comparativamente pequeña
Comparativamente grande
Arco del pubis y angulo
subpubiano
Estrecho (< 70°)
Ancho (>80°)
Foramen obturador
Redondo
Oval
Acetábulo
Grande
Pequeño
Incisura isquiática mayor
Estrecha (-70°): V invertida
Casi 90°
Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica
Articulaciones Sacroilíacas
Son articulaciones complejas, fuertes, que soportan peso, y constan de una articulación sinovial anterior (entre
las caras auriculares del sacro y el ilion, cubiertas por cartílago articular) y una sindesmosis posterior (entre las
tuberosidades de los mismos huesos).
Las superficies auriculares de la articulación sinovial presentan elevaciones y depresiones, irregulares pero
congruentes, que encajan entre sí. Las articulaciones permiten una movilidad limitada, y movimientos como
rotación y desplazamiento.
El peso se transfiere desde el esqueleto axial a los dos iliones a través de los ligamentos sacroilíacos., y luego a
los fémures durante la bipedestación y a las tuberosidades isquiáticas durante la sedestación.
El sacro está suspendido entre los huesos ilíacos, y firmemente unido a ellos por los ligamentos sacroilíacos
posteriores e interóseos.
Los ligamentos sacroilíacos anteriores forman simplemente la parte anterior de la cápsula fibrosa de la porción
sinovial de la articulación.
Los ligamentos sacroilíacos interóseos, son las principales estructuras que intervienen en la transferencia del
peso de la parte superior del cuerpo, desde el esqueleto axial a los dos iliones del esqueleto apendicular.
Los ligamentos sacroilíacos posteriores constituyen la continuación posterior externa de la misma masa de
tejido fibroso. Inferiormente, reciben fibras que se extienden desde el borde posterior de los iliones y la base
del cóccix para formar el ligamento sacrotuberoso; este transforma la incisura isquiática en un foramen
isquiatico. Mientras que el ligamento sacroespinoso, pasa desde el sacro y el cóccix laterales hasta la espina
isquiática, divide de nuevo este foramen en los forámenes isquiáticos mayor y menor.
Los ligamentos iliolumbares participan como ligamentos auxiliares.
Sinfisis del Pubis
Está formada por el disco fibrocartilaginoso interpúbico y los ligamentos circundantes que unen los cuerpos de
ambos pubis en el plano medio; el disco interpúbico es más ancho en la mujer.
Los ligamentos que unen ambos huesos están engrosados en los bordes superior e inferior de la sínfisis para
formar los ligamentos superior e inferior del pubis.
El ligamento superior del pubis conecta las caras superiores de los cuerpos del pubis y el disco interpúbico,
extendiéndose lateralmente hasta los tubérculos del pubis.
El ligamento inferior del pubis (arqueado del pubis) es un grueso arco de fibras que conecta las caras inferiores
de los componentes de la articulación, redondeando el ángulo subpubiano cuando forma el vértice del arco del
pubis.
Las fibras decusadas de las inserciones tendinosas de los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del
abdomen también refuerzan, anteriormente la articulación.
Articulaciones Lumbosacras
L5 y S1 se articulan anterior mediante la articulación intervertebral formada por el disco intervertebral L5-S1
situado entre sus cuerpos y las dos articulaciones cigapofisarias posteriores entre las apófisis articulares de
estas vértebras.
Las caras articulares de S1 orientadas posteromedial encajan con las caras articulares inferiores de L5, que se
orientan anterolateral, con lo cual se evita que L5 se deslice anterior por la inclinación del sacro.
Están reforzadas por los ligamentos iliolumbares en forma de abanico, que irradian desde los procesos
transversos de L5 a ambos iliones.
Articulación Sacrococcígea
Es una articulación cartilaginosa secundaria con un disco intervertebral.
Fibrocartílago y ligamentos unen el vértice del sacro a la base del cóccix. Los ligamentos sacrococcígeos
anterior y posterior son cintas largas que refuerzan la articulación.
PAREDES Y SUELO DE LA CAVIDAD PELVICA
Tiene una pared anteroinferior, dos paredes laterales, una pared posterior y un suelo.
Pared anteroinferior
En posición anatómica cumple la función de sostén. Está formada por los cuerpos y ramas de ambos pubis y la
sínfisis del pubis. Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria.
Paredes laterales
Están formadas por los huesos coxales derecho e izquierdo; cada uno de ellos incluye un foramen obturado
cerrado por la membrana obturatriz.
La mayor parte de estas paredes están cubiertas por los músculos obturadores interno; las fibras musculares
de cada obturador interno convergen posterior, se vuelven tendinosas y giran lateral, para pasar desde su
origen en la pelvis menor, a través del foramen isquiático menor, hasta su inserción en el trocánter mayor del
fémur.
Las superficies mediales de estos músculos están cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte
central para formar el arco tendinoso que proporciona fijación al diafragma pélvico.
Pared posterior
Consta de una pared y un techo óseos en la línea media (el sacro y el cóccix), y de paredes posterolaterales
musculoligamentosas, formadas por las articulaciones sacroilíacas y sus ligamentos sacroilíacos anteriores,
sacroespinosos y sacrotuberosos, junto con los músculos piriformes.
Los músculos piriformes se originan en el sacro superior, lateral a los forámenes pélvicos; discurren
lateralmente abandonando la pelvis menor a través del foramen isquiático mayor, para insertarse en el borde
superior del trocánter mayor del fémur. Estos músculos ocupan gran parte del foramen isquiático mayor,
formando las paredes posterolaterales; profundos a estos músculos se encuentran los nervios que forman el
plexo sacro.
Suelo
Está constituido por el diafragma pélvico, que consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las
fascias que cubren las caras superior e inferior de estos músculos. Se sitúa en la pelvis menor, separando la
cavidad pélvica del periné, cuyo límite superior constituye.
La inserción del diafragma en la fascia obturatriz divide al obturador interno en una porción pélvica superior y
una porción perineal inferior.
Los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos ilíacos internos se sitúan medial a las porciones
pélvicas de los músculos obturadores internos.
Los músculos coccígeos se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus fibras se insertan
en la cara profunda del ligamento sacroespinoso.
El elevador del ano, es la parte más grande del suelo de la pelvis. Estos musculos se insertan en ambos pubis,
anterior; en las espinas isquiáticas, posterior, y en un engrosamiento de la fascia obturatriz (arco tendinoso del
músculo elevador del ano), en cada lado.
Una hendidura anterior entre los bordes mediales de los músculos elevadores del ano de cada lado, el hiato
urogenital, permite el paso de la uretra y, en las mujeres, de la vagina.
Elevador del ano . Consta de 3 porciones:
o Músculo puborrectal → formado por la porción medial, del elevador del ano, que se continúa entre las caras
posteriores de los cuerpos de los pubis derecho e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U (asa
puborrectal), que discurre posterior a la unión anorrectal y limita el hiato urogenital.
o Músculo pubococcígeo → la porción intermedia. Se origina lateral al puborrectal, en la cara posterior del
cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso. Discurre posterior en un plano casi horizontal.
Las fibras laterales se insertan posterior en el cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto
para formar parte del cuerpo o ligamento anococcígeo entre el ano y el cóccix.
Los haces musculares más cortos, se extienden medial y se fusionan con la fascia pubovaginal (en la mujer),
puboprostático (en el hombre), puboperineal y puboanal.
o Músculo iliococcígeo → la porción posterolateral, se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la
espina isquiática; y también se mezcla con el cuerpo anococcígeo, posterior.
El elevador del ano forma un suelo dinámico que sostiene las vísceras abdominopélvicas. Casi siempre se
encuentra en contracción tónica, para sostener estas vísceras y ayudar a mantener la continencia urinaria y
fecal. Se contrae activamente durante actividades como la espiración forzada, la tos, el estornudo, el vómito y
en la fijación del tronco durante los movimientos enérgicos de los miembros superiores, para aumentar el
sostén de las vísceras durante períodos de aumento de la presión intraabdominal.
Se encuentra atravesado central por el conducto anal, el elevador el ano tiene forma de embudo, y el
puborrectal forma un asa alrededor del «cuello del embudo»; su contracción tónica lo curva anterior.
La contracción activa de la porción puborrectal (voluntaria) es importante para mantener la continencia fecal
después del llenado rectal, o durante el peristaltismo, cuando el recto está lleno y el músculo involuntario del
esfínter está inhibido (relajado).
PERITONEO PELVIANO
El peritoneo presenta repliegues con forma de embudo entre los diferentes órganos pélvicos:
• Fondo de saco rectovesical en el hombre
• Fondo rectouterino en la mujer.
Por debajo del peritoneo quedan delimitados los espacios extraperitoneales (subperitoneales):
• Espacio retropúbico, por detrás del pubis
• Espacio retroinguinal [de Bogros]
• Espacio pelvisubperitoneal (encima del piso pélvico), transcurren órganos, PVN de los sistemas urinario y
genital.
REFLEXIONES DEL PERITONEO
MUJER
HOMBRE
Desciende por la cara interna de la pared del
abdomen. Cuando la vejiga urinaria se llena, su
fijación laxa permite la inserción de esta
Desciende por la cara interna de la pared del abdomen.
Cuando la vejiga urinaria se llena, su fijación laxa
permite la inserción de esta.
Al reflejarse sobre la cara superior de la vejiga
urinaria, origina la fosa supravesical
Al reflejarse sobre la cara superior de la vejiga urinaria,
origina la fosa supravesical
Luego de cubrir la cara superior y convexa, de la
vejiga, desciende por los laterales de la vejiga para
ascender por las paredes laterales de la pelvis,
dando origen a la formación de las fosas
paravesicales
Luego de cubrir la cara superior y convexa, de la vejiga,
desciende por los laterales de la vejiga para ascender
por las paredes laterales de la pelvis, dando origen a la
formación de las fosas paravesicales
Se refleja desde el techo de la vejiga urinaria hacia
el
cuerpo del útero creando el fondo de saco
vesicouterino
Desciende por la cara posterior de la vejiga urinaria
unos
2 cm
Cubre el cuerpo y el fondo del útero, y la porción
posterior del fórnix de la vagina. Al extenderse
desde el útero, lateral, el ligamento ancho cubre
las trompas uterinas y los ligamentos redondos del
útero, manteniendo suspendidos los ovarios en la
cavidad abdominal
Lateralmente, sobre los uréteres, el conducto deferente
y
los extremos superiores de las vesículas seminales
forma
un pliegue: el pliegue ureteral
Al reflejarse desde la vagina sobre el recto, el
peritoneo
forma el fondo de saco rectouterino
Al reflejarse desde la vejiga urinaria y las vesículas
seminales
sobre el recto, forma el fondo de saco rectovesical
El fondo de saco rectouterino se prolonga
posterior y
lateral formando las fosas pararrectales a los
lados del recto
El fondo de saco rectovesical se prolonga posterior y
lateralmente formando las fosas pararrectales a los
lados del recto
El recto, en relación con el peritoneo que asciende
por él, primero es subperitoneal y luego es
retroperitoneal
El recto, en relación con el peritoneo que asciende por
él,
primero es subperitoneal y luego es retroperitoneal
A partir de la unión rectosigmoidea envuelve al
colon
sigmoide
A partir de la unión rectosigmoidea envuelve al colon
sigmoide
FASCIAS DE LA PELVIS
Fascia de la pelvis
Es el tejido conectivo que ocupa el espacio entre el peritoneo membranoso y el suelo y las paredes musculares
de la pelvis que no está ocupado por órganos pélvicos. Esta es una continuación de la fascia endoabdominal. Se
describe un componente visceral y otro parietal.
Fascia parietal
Es una capa membranosa, de grosor variable, que tapiza la cara interna de los músculos que forman las paredes
y el suelo de la pelvis: obturador interno, piriforme, coccígeo, elevador del ano y parte del esfínter de la uretra.
Esta capa se continúa superior con las fascias transversal y del iliopsoas.
Fascia visceral
Incluye la fascia membranosa que envuelve los órganos pélvicos, y forma la capa adventicia de cada uno de
ellos.
Las capas membranosas parietal y visceral se continúan en el punto donde los órganos atraviesan el suelo
pélvico; ahí la fascia parietal se engruesa y forma el arco tendinoso de la fascia pélvica, una banda continua
bilateral que discurre desde el pubis hasta el sacro, a lo largo del suelo de la pelvis adyacente a las vísceras. La
parte más anterior de este arco tendinoso:
- Ligamento puboprostático en el hombre → conecta la próstata al pubis
- Ligamento pubovesical en la mujer → conecta el fondo (base) de la vejiga al pubis.
La parte más posterior de la banda discurre como ligamentos sacrogenitales, desde el sacro, y rodean el recto
para fijarse en:
- La próstata, en el hombre
- La vagina en la mujer, la conexión lateral de la fascia visceral con el arco tendinoso de la fascia de la
pelvis es el paracolpio [estos suspenden la vagina ente los arcos tendinosos, ayudando a la vagina a
sostener el peso del fondo de la vejiga].
Fascia endopelvica
Es el abundante tejido conectivo que queda entre las capas membranosas parietal y visceral; que se continúa
con ambas fascias membranosas, parietal y visceral.
Existen espacios potenciales, que consisten sólo en una capa de tejido adiposo laxo, son:
o Espacios retropúbico → entre el pubis y la vejiga
o Espacio retrorrectal → entre el sacro y el recto
Estos permiten acomodar la expansión de la vejiga urinaria y de la ampolla rectal cuando se llenan.
La vaina hipogástrica, es una banda gruesa de fascia pélvica condensada que aparte de ser una barrera física
que separa esos dos espacios potenciales, sino que deja paso sobre todo a todos los vasos y nervios que cruzan
desde la pared lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y, en el hombre, el conducto
deferente. Se extiende medial desde la pared lateral, se divide en tres láminas que pasan hacia los órganos
pélvicos, o entre ellos, transportan estructuras vasculonerviosas y proporcionan sostén (ligamentos):
1. Lamina anterior → ligamento lateral de la vejiga, pasa hacia la vejiga urinaria y transporta las arterias y
venas vesicales superiores.
2. Lamina posterior → ligamento lateral del recto, discurre hacia el recto y transporta la arteria y la vena
rectales medias
3. Lamina media:
a) En el hombre → forma una porción fascial, la fascia rectoprostática o tabique rectovesical, entre
la cara posterior de la vejiga urinaria y la próstata, anterior, y el recto posterior.
b) En la mujer → pasa medial al cuello del útero y la vagina, como ligamento cardinal (cervical
transverso)
Además de las fosas isquioanales inferiores al diafragma pélvico, en el tejido conectivo laxo extraperitoneal
superior al diafragma pélvico hay un espacio pelvirrectal potencial, quirúrgicamente importante. Está dividido
en:
- Espacio rectouterino (mujer)
- Espacio rectovesical (hombre)
- Espacios retrorrectales (presacros) → posteriores
Por los ligamentos laterales del recto, que son las láminas posteriores de las vainas hipogástricas. Estos
conectan el recto con la fascia pélvica parietal en los niveles S2-S4. Las arterias rectales medias y los plexos
nerviosos rectales están contenidos en los ligamentos laterales del recto.
anterior
es
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