Los síntomas más frecuentes y preocupantes por los que los
pacientes asisten a consulta son los siguientes:
- Masa o nódulo
- Dolor o molestia
- Secreción
CUELLO: ANAMNESIS
Al hacer la historia clínica se inicia con la anamnesis, esta es
la que refiere la paciente en la consulta.
Es como responder a la siguiente pregunta: ¿Por qué viene?
Los síntomas más importantes por los que asiste son:
- Dolor
- Disnea
- Disfonía
- Disfagia
- Síntomas extra cervicales
- Tumor
Ante estos síntomas debemos preguntarnos si hay una
anormalidad u otra alteración notada en:
- Glándula tiroidea
- Laringe
- Faringe
- Esófago cervical
- Ganglios
LÍMITES DEL CUELLO
Por arriba:
- Protuberancia occipital externa
- Surco transversal de la nuca
- Apófisis mastoides
- Surco sub auricular
- Bordes posterior e inferior del maxilar inferior
Por abajo:
- Horquilla esternal
- Clavícula
- Una línea que une el vértice del acromion con apófisis
de C7
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Al momento de explorar el cuello, vamos a tomar como
referencia:
• El triángulo anterior: Que está formado por el
borde inferior y posterior de la mandíbula, el borde
anterior del esternocleidomastoideo, hasta su
inserción, una línea imaginaria hasta la punta del
mentón.
• El triángulo posterior: Que está formado por el
borde posterior del esternocleidomastoideo, el
borde superior de la clavícula y el bore anterior del
triángulo trapecio.
Ambos triángulos vamos a reconocerlos para poder
determinar la presentación de alguna alteración, tumoración;
vasculares, congénitas, neoplásicas
Tumoraciones benignas en el triángulo posterior:
➔ Ganglio de Virchow: Lo veremos en la región
supraclavicular, en la parte posterior del triángulo
posterior, este ganglio es secundario a neoplasias
gástricas y de la vía respiratoria.
Aplicaciones del triángulo anterior:
➔ Podemos tomar el pulso carotídeo
➔ Podemos observar en la parte inferior la formación
de los lóbulos tiroideos hacia los lados del cartílago
cricoides,
➔ Podemos ver, muy prominentemente, el cartílago
tiroideo (Manzana de Adán) especialmente en el
sexo masculino
CUELLO
Estructura anatómica de unión entre la cabeza y tórax.
Exploración de cuello, región mamaria y linfáticos
Por él pasan elementos nobles desde la cabeza al cuello y
viceversa:
- SNC
→ Médula espinal
- Sistema Digestivo
→ Esófago
- Sistema Respiratorio
→ Tráquea y Laringe
- Sistema Arterial
→ Carótidas
- Sistema Venoso
→ Venas superficiales y profundas:
La más importante es la yugular externa y el paquete
vasculo nervioso de la yugular interna
- Sistema linfático
En cuanto a la exploración del cuello, se debe examinar:
- La forma.
- Los movimientos.
- La tráquea.
- El tiroides.
- Pulsos carotideos.
- Pulso venoso yugular.
- Ganglios linfáticos.
- Tumoraciones.
EXAMEN DEL CUELLO: FORMA
• Cilíndrica.
• Hombre: Más prominente en la región anterior.
• Mujer: Pliegues cutáneos transversales marcados
(Collar de venus).
• Alteraciones: por presencia de masas.
• Adenomegalia, quistes, tumores vasculares, lipomas,
bocio.
• Piel: Cicatrices.
- Observamos un cuello corto
- Paciente con Síndrome de Klippel-Feil, cuya
ausencia de las vértebras cervicales superiores hace
que tenga esta característica
Aquí vemos claramente que el cuello tiene la facilidad de
hacer una serie de movimientos, que van a ir hacia la flexión,
extensión, hacia adelante, hacia la parte posterior.
- Podemos reconocer en esa diapositiva la vena yugular
externa y el paquete vasculonervioso.
- Cabe mencionar que cuando uno evalúe el cuello
debemos tener en cuenta por la parte superior el
hasta mayor del hueso hioides que puede ser
confundido en algunos momentos por adenopatías
- Debemos reconocer el cartílago tiroideo, el
cartílago cricoideo, hacia las partes laterales la
glándula tiroidea y el istmo de esta y los anillos
traqueales por encima del hueco de la horquilla
esternal.
Al explorar el cuello aprovechamos la presencia del cartílago
cricoides en el que tenemos que buscar la parte inferior
donde podremos reconocer el istmo de la tiroides y en los
bordes laterales del cartílago cricoides podremos reconocer
los lóbulos laterales de la tiroides
EXAMEN DEL CUELLO
MÉTODOS:
- Inspección.
- Palpación.
- Auscultación.
POSICIÓN:
• Enfermo: Sentado, cuello descubierto hasta 1/3
superior del tórax y levemente extendido.
• Examinador: Observación de frente, por los lados y
tangencialmente.
• Disponer de vaso de agua
EXPLORACIÓN DE CUELLO – INSPECCIÓN DE
GLÁNDULA TIROIDEA
Debemos tener a la mano un vaso de agua ya que cuando
retenga el agua y lo degluta podremos observar aumento del
tamaño, ascenso y descenso de la glándula
Maniobra de Quervain
- Inclinar cabeza hacia atrás
- Iluminación tangencial desde la punta del mentón
hacia abajo
- Inspeccione la glándula tiroides
- Buscar bocio
Podemos observar cómo se encuentra un aumento de volumen
que corresponde a la glándula tiroides y la movilización de
esta al momento de la deglución
- Nuevamente punto de referencia.: Paciente varón, la
manzana de Adán corresponde al cartílago tiroideo
y vamos hacia la parte del cartílago cricoideo y se
puede observar el aumento de tamaño del lóbulo
izquierdo de la tiroides.
Aquí podemos observar un aumento uniforme de la glándula
tiroidea.
Aumento de tamaño de la glándula tiroidea
predominantemente del lóbulo izquierdo.
EXPLORACIÓN DE CUELLO
Nosotros vamos a poder observar con claridad la vena
yugular externa por encima del asa anterior del
esternocleidomastoideo
¿En qué casos vamos a observarlo?
- Insuficiencia Cardiaca Derecha
- Taponamiento cardiaco
- Pericarditis Constrictiva
- Estenosis de válvula tricúspide
- Tumoración o mixoma que incluya la válvula
tricúspide
Cuando hay oclusión de la válvula tricúspide entonces
aumentará todo el reflujo de esa sangre a nivel de esta vena
yugular que no puede seguir su drenaje hacia las cavidades
derechas a la aurícula derecha por las diferentes etiologías
que acabamos de menciona
EXPLORACIÓN DE CUELLO: INSPECCIÓN DE VENA
YUGULAR: PULSO VENOSO YUGULAR
Al evaluar el cuello del paciente busquen siempre la
evaluación de la yugular y van a recordar lo que han aprendido
en fisiopatología, la correlación entre el pulso venoso yugular
y el ciclo cardiaco
¿Qué sucede si tienen, por ejemplo, un paciente que tenga
una prominente onda A?
Simplemente está siendo un reflejo de lo que está sucediendo
en nuestra aurícula derecha, puesto que la onda A es la
contracción de nuestra aurícula y representará lo que esté
sucediendo según las diferentes etiologías porque puede
estar aumentando esta onda A y es una onda A gigante:
- Puede que tengamos una estenosis severa de la
válvula tricuspídea
- Puede que tengamos una tumoración que esté
tapando prácticamente la válvula tricuspídea
- Puede que tengamos una hipertrofia ventricular
derecha, una cardiomiopatía derecha
- Puede haber muchas etiologías que nos expliquen por
qué está este paciente con esta onda gigante y así
encontraremos una serie de variaciones que los
iremos aprendiendo en el capítulo de semiología
cardiovascular.
Al evaluar el cuello de este paciente que acude por 5 meses
de incremento de volumen de piernas a predominio vespertino
con formación de fóvea en 3 cruces y se encuentra en el
cuello la vena yugular ingurgitada, es parte de la patología
que presenta de insuficiencia cardiaca derecha.
EXPLORACIÓN DE CUELLO – LINFÁTICOS
Durante la evaluación del cuello dijimos que también vamos a
observar la presencia de algunas estructuras que pueden ser
benignas o malignas, que pueden estar localizadas en
determinadas áreas
Por ejemplo:
- A nivel submentoniano: Si encontramos ganglios ahí
estos van a provenir del labio inferior del piso de la
boca y de la punta de la lengua
- Si encontramos adenopatías a nivel submandibular
estaremos pensando que son provenientes de las
zonas aledañas es decir las mejillas, el labio inferior,
las encías, de la parte anterior de la lengua
- Podemos encontrar adenopatías circundantes a la
región parotídea en caso de parotiditis.
- Podemos encontrar preauriculares cuando tenemos
una patología a nivel del pabellón auricular
- Conducto auditivo externo: Podemos encontrar
adenopatías en la parte posterior del borde
posterior mandibular yubulodigastrico
- También provienen de la región parótida
proveniente de la región auricular posterior de
parte del oído externo.
- También hay adenopatías en casos de alteraciones a
nivel de la región occipital de la nuca y vamos a
encontrar presencia de ganglios cervicales
superficiales que proviene tanto del área del oído
como de la parótida.
- También se puede encontrar en determinadas
circunstancias adenopatías cervicales profundas por
problemas como de la cabeza, cuello de la región
occipital como también de la vía respiratoria
tráquea, nasofaringe, lengua, cavidad nasal,
esófago
- También buscar si hay ganglios en la región cervical
posterior provenientes del drenaje de la región
occipital y cuello de esa área.
- Finalmente, no dejar de observar la región
supraclavicular que el drenaje es ahí
específicamente el abdomen. Por ejemplo:
• En los casos de neoplasias gástricas donde
se observa el ganglio de Virchow que
procede de tumoraciones a nivel torácico
CUELLO: TUMORES CONGÉNITOS
HIGROMA QUÍSTICO: Espacios linfáticos llenos de líquido.
- Tumor brillante y traslúcido, ubicación lateral, se da
en la primera infancia.
QUISTE BRANQUIAL: Tumor quístico, blando, liso,
lobulado, ubicado, lateralmente, en el 1/3 superior del cuello,
delante del ECM.
- Raro en mayores de 30 años.
QUISTE O FISTULA DEL CONDUCTO TRIGLOSO:
Alteración por falta de involución del conducto de descenso
de glándula tiroidea
- En la línea media por encima del cartílago tiroides o
entre el istmo tiroideo y el borde superior del
cartílago, asciende al protruir la lengua
QUISTES DE HENDIDURA BRANQUIAL
- 1° quiste de hendidura branquial: Ubicado en la
parte lateral y por delante del
esternocleidomastoideo. Se encuentra usualmente
en los pacientes menores de 30 años es muy raro
encontrarlo en los mayores a los 30.
TUMORACIONES EN LA LÍNEA MEDIA
Quiste de tirogloso
Tumoración en la región
lateral, delante del
esternocleidomastoideo,
probamente un quiste de
hendidura branquial
Quiste también lateral
por delante de
esternocleidomastoideo
probablemente de la
misma etiología
Como en las imágenes encontramos tumoraciones cervicales
de la línea media y laterales
Todo depende de la historia clínica de cada paciente y lo que
se está inspeccionando
Tumoraciones cervicales de la línea media:
➢ Adenopatías Delfianas: Son tumores acompañados
de alguna masa, nódulo acompañado de su
adenopatía, es un ganglio aumento de volumen >3cm.
➢ En la línea media no olvidamos que puede haber
problemas congénitos como el conducto de tirogloso
persistente, puede haber adenopatías que pueda
corresponder a una neoplasia por ejemplo de alguna
tumoración en la laringe, glándula tiroidea y con
el incremento de la consistencia de la glándula
tiroidea puede ir a acompañar incluso de
adenopatías cervicales
Tumoraciones cervicales laterales:
• Si simplemente se encuentra en la región lateral, las
adenopatías; porque el paciente tiene caries dental,
abscesos peribucales o lesiones abcesadas por
problemas de quistes sebáceos, infiltrados como las
imágenes anteriores, los quistes branquiales por la
persistencia de alteraciones en la hendidura
branquial, se encuentra en la parte anterior del
esternocleidomastoideo en el tercio superior
➢ También podemos encontrar las tumoraciones de
carácter benigno como las consistencias blandas de
tipo lipoma que son móviles, no adheridos a planos
profundos
➢ Encontraremos tumoraciones desde las benignas,
infecciosas, inflamatorias, en las estructuras, o
vasculares (aneurisma, fistula arteriovenoso,
hemangioma) o los originados en el tejido muscular o
glándulas salivales.
➢ No olvidar que tenemos tumoraciones malignas como
los linfomas, tumoraciones cervicales laterales, de
tipo confluentes, de consistencia dura, se presenta
en las personas adultas, jóvenes, linfoma de
hodgkin.
Vemos una paciente mujer con una tumoración gigante en el
cuello, como lo refiere la paciente comenzó a observarlo en
el aérea tiroidea y que nunca le dio mayor importancia, venía
de zona endémica, déficit de yodo y dependendiente de la
glándula tiroidea, un bocio multinodular y consulta con esta
imagen
Aquí vamos una tumoración de tipo vascular, es un
hemangioma congénito que abarca hasta la región posterior
del cuello en un infante.
Otra imagen tumoral por
delante del
esternocleidomastoideo,
que puede corresponder a
un quiste branquial
Al evaluar a un recién nacido podemos observar imágenes en
la región posterior del cuello y también parte de la región de
la nuca de una lesión, es una mancha de tipo eritematosa
Aquí pueden ver otro recién nacido con una mancha en la
región posterior del cuello de tipo eritematoso, rosado que
es como una marca que suele desaparecer en el transcurso
del tiempo con la edad, entonces es muy, pero muy importante
revisar e inspeccionar adecuadamente todas las partes de
nuestro cuello.
Durante la inspección nosotros tenemos que describir todo lo
que observamos, aquí observamos en toda la parte anterior
del cuello una piel eritematosa por encima de una sutura en
semi luna con concavidad superior de aprox 20 cm de una
paciente que a sido sometida a una cirugía de tiroides por ser
portadora de una neoplasia y con recepción de la tiroides y
algunas adenopatías
Paciente que está en tratamiento por haber presentado
lesiones ganglionares cervicales confluentes blandas y que en
la evolución algunas de ellas presentaron drenaje de una
secreción blanquecina como gránulos de arroz y que en la
evolución en la parte inferior empieza a cicatrizar y en la
parte de arriba todavía queda la lesión en vías de
cicatrización donde va a quedar como secuela una cicatriz que
se conoce como escrófula
EXAMEN DEL CUELLO: PALPACIÓN LOCALIZACIÓN DE
LA TRAQUEA
Al localizar la tráquea debe movilizase adecuadamente y no
debe perderse ese traqueo laríngeo.
PALPACIÓN DE GLÁNDULA TIROIDEA
- Por atrás del paciente, colocar los dedos de ambas
manos en el cuello del paciente para que los dedos
índices queden justo bajo el cartílago cricoides.
- Ajuste la extensión del cuello para que no haya
tensión y pida que degluta agua.
- Observar el tamaño, forma y consistencia e
identifique cualquier nódulo o sensibilidad con
movimientos laterales de los dedos.
MANOBRIA DE QUERVAIN
- La maniobra de Quervain se realiza con el
examinador por la parte posterior, con el pulpejo de
los cuatro dedos de ambas manos iremos examinando
o por los bordes laterales del cartílago cricoideo
- No olvidarse partir siempre desde el istmo e ir
ascendiendo con el dedo índice y en el momento que
uno ya está listo para la deglución, se le pide al
paciente que tome un sorbo de agua y que lo degluta,
por lo que se sentirá el aumento de volumen de dicha
glándula
- No basta con reconocer solamente el aumento del
volumen, hay que identificar el tamaño que tiene
aproximadamente la glándula, la forma, la
consistencia y si hay nódulos reconocer la
característica, el tamaño y si son sensibles,
dolorosos o no al momento de la movilización.
Podemos ver la movilización a los lados del cartílago cricoideo
Podemos ver la identificación de la nodulación, las
características determinadas.
EXPLORACIÓN DE CUELLO PALPACIÓN DE GLÁNDULA
TIROIDEA
En esta imagen se está evaluando con la Maniobra de
Quervain
- Es importante ver si es móvil o no móvil, si está fijo
a planos profundos y si hay adenopatías o no en las
cadenas cervicales
- No olvidar que se debe puntualizar todas las
características al momento de la palpación
• Consistencia de los tejidos.
• Nódulos.
• Localización.
• Tamaño.
• Forma.
• Consistencia.
• Delimitación.
• Sensibilidad.
• Movilidad.
CLASIFICACIÓN DEL BOCIO (OMS)
GRADO 0: Ausencia de bocio
GRADO 1: Tiroides palpable:
- 1a.- Bocio palpable pero no visible con el cuello en
extensión.
- 1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en
extensión. Se incluyen los nódulos, aunque el resto
de la tiroides sea normal
GRADO 2: Bocio visible con el cuello en posición normal.
GRADO 3: Bocio voluminoso, que se puede reconocer a
distancia
MANIOBRA DE LAHEY
En esta maniobra se utilizan ambos pulgares para movilizar la
tráquea y así poder palpar la glándula tiroidea y reconocer las
nodulaciones que estén presentes
MANIOBRA DE MARAÑON
- Levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrás.
- Cuando sospechamos de tumoraciones
Endotorácicas, realizamos la MANIOBRA DE
MARAÑON
- El paciente levanta los brazos y echamos
ligeramente la cabeza hacia atrás
SIGNO DE PEMBERTON
- Marcada plétora en el rostro por tumoración
torácica superior.
- Se encuentra también ingurgitación venosa y puede
desarrollarse disnea.
- Este es una congestión facial importante del
paciente, se enrojece por la plétora del rostro
debido a la tumoración torácica superior
- También se encuentra ingurgitación venosa, puede
desarrollar disnea en ese momento
- Algunos síndromes, como de la vena cava superior
nos dan características importantes por el
compromiso/obstrucción de los vasos.
- Esta congestión produce distención en la yugular
abotagamiento facial, edema en esclavina y cefalea.
- Se encuentran síndromes como el del Claude
Bernard-Horner por el compromiso del sistema
simpático cervical, produce en oftalmia, miosis y
disminucion de la hendidura palpebral, sequedad de
la piel en la hemicara homolateral
EXPLORACIÓN DE CUELLO PALPACIÓN PULSO
CAROTÍDEO
Debemos reconocer el paquete vasculo nervioso.
- Las arterias carótidas al momento de la evaluación
pueden tener movimientos de mayor amplitud y en
casos exagerados, los pacientes con insuficiencia
aortica, el latido es muy visible y aparecen
movimientos según el movimiento de la cabeza
(SIGNO DE Musset)
Podemos palpar con los dedos la amplitud y frecuencia del
pulso a nivel carotideo
No importa cuál es la secuencia que uno tenga para evaluar
los ganglios linfáticos a nivel cervical, lo importante es que
uno tenga presente que debe recorrer todas las áreas
- Desde la región occipital, cuyo drenaje va a venir de
toda la región de la nuca y lo podremos observar,
fundamentalmente, en aquellos pacientes que
tengan enfermedades mononucleosis
- De las regiones postauriculares o mastoideas,
recogeremos todo el drenaje de la parte posterior
del pabellón auricular y del conducto auditivo
externo
- Los preauriculares del área preauricular
- Los parotídeos de la misma área de la glándula
parótida.
- Tenemos ganglios de la región retrofaríngea
o amigdalina, tenemos ganglios de la región
submaxilar, submentoniana, sublingual,
cervicales anteriores, cervicales posteriores,
cervicales profundos
OJO: Cada una de ellas recoge drenaje linfático de
las áreas correspondientes
EXAMEN DE GANGLIOS CERVICALES: TÉCNICA DE
PALPACIÓN.
- El examinador se coloca delante del paciente,
inclinando levemente la cabeza del enfermo para
relajar el ECM.
- Fijar una mano en la nuca, mientras con la otra se
realizan movimientos suaves de deslizamiento: Para
identificar qué tamaño tiene estas modulaciones,
cuál es la consistencia, son dolorosos o no doloroso,
son móviles o están adheridos a planos profundos.
- Considerar: TAMAÑO, CONSISTENCIA,
SENSIBILIDAD Y MOTILIDAD
Ganglio de Virchow
Reconocemos el famoso Ganglio de Virchow muy relacionado
con neoplasias del tubo digestivo, esófago, estomago;
también relacionado con cáncer de pulmón
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASAS EN CUELLO
Debemos concluir que diagnósticos diferenciales tenemos
que plantear cuando observemos diferentes masas a nivel del
cuello, considerar:
Adenopatías confluentes
en la parte posterior
Adenopatías con mayor
confluencia y fijando,
adhiriéndose a los ganglios
profundos
- Primeramente, ¿de quien es el caso que están
evaluando?, es de un paciente recién nacido; es
decir, estamos planteando que tiene una alteración
congénita; ¿dónde está ubicado?, en la región lateral
anterior del esternocleidomastoideo, 1/3 superior,
• Estamos hablando de quiste branquiales; es
un paciente menor de 30 años, entonces
estamos definiendo esta posible causa de
esa masa que estemos observando
- Si el cuadro está asociado a cuadro eritematoso,
linfadenopatías múltiples, blandas, no fijas a planos
profundos, asociado a cuadro febril,
componente general; entonces tendremos la
obligación de descartar otras posibilidades
diagnosticas; tenemos que plantear si se trata de un
proceso inflamatorio en este paciente relacionado a
un cuadro viral, podría ser una mononucleosis
infecciosa
• Estos cuadros tienen una duración de 4-6
semanas, son más largos; o esto se trata de
una puerta de entrada de una lesión, de una
herida, una fisura en piel y que días después
aparece una linfadenopatía, que incluso son
supurativas porque se está encontrando en
el estudio presencia de s. áureas o
estreptococos; o estamos hablando de una
historia más larga de evolución.
- Por ejemplo: Un adulto mayor con baja ponderal,
caquéctico, con una historia clínica de rechazo a
alimentos y presencia de adenopatías y
específicamente a nivel supraclavicular izquierdo
duras, pétreas; estaremos planteando la presencia
de un ganglio de Virchow relacionado a una
tumoración digestiva (cáncer de estómago) o porque
esta masa metastásica que estamos observando esté
relacionada, no solamente a la presencia de una
lesión o un ganglio de una determinada área sino a
múltiples lesiones, tumoraciones de consistencia
dura, pétrea, fijas a planos profundos y que están
relacionados a un paciente adulto joven, debemos
plantear la posibilidad de algún otro tipo de
tumoración como por ejemplo, las lesiones de tipo
linfoma
- Si es una tumoración blanda totalmente depresible
en una determinada área sin ninguna
característica (a la inspección), ya luego a la
palpación la definiremos como móvil, no adherida a
ningún plano profundo y de consistencia blanda como
los famosos lipomas
- Por último, lesiones ubicadas en la glándula tiroidea,
como hemos mencionado, masas tiroideas que según
la historia clínica pueden corresponder a problemas
benignos como, por ejemplo, los bocios (hemos visto
la imagen de un bocio multinodular) o pueden tener
una historia de larga evolución con presencia de
ganglios y hablar de tumores malignos relacionados
a un cáncer de la glándula tiroidea.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN MAMARIA
Se ubica en la cara anterior del tórax, entre la segunda o
tercera costilla hasta la sexta o séptima costilla y desde el
borde esternal hacia la línea axilar media.
En su superficie profunda se relaciona con los músculos
pectoral mayor, serrato anterior y recto abdominal.
El volumen mamario en promedio tiene 275.5 ml la derecha
y 291.7 la izquierda.
Importante la fisiología y los cambios en las distintas etapas
de la vida de una mujer.
- Generalmente la mama del lado izquierdo tiene
mayor peso, y debemos hacer la pregunta
- ¿En qué etapa de la mujer estamos haciendo esta
evaluación? No es lo mismo realizar la evaluación en
una mujer fértil, post menopaúsica, puérpera,
lactante o una niña.
Se encuentra:
- Sobre el pectoral mayor
- Su borde inferior sobre el serrato anterior.
El pezón y la areola tienen que ser bien identificados si
estamos hablando de una mujer que está en la lactancia
reconocer si existe alguna patología que comprometa los
conductos lactíferos, palpar e identificar si existe
dolorabilidad en los lóbulos y no confundir con la grasa
subcutánea.
MAMA: ANAMNESIS
• Motivo de la consulta: Dolor, masas, cambios en la
piel, secreción del pezón, nódulos axilares, tiempo y
relación con el ciclo menstrual.
• Enfermedades anteriores de la mama: Malignas y
benignas, terapia.
• Historia familiar de neoplasias, grado de
parentesco.
• Uso de anticonceptivos orales y/o terapia
estrogénica, tabaquismo, obesidad.
• Historia gineco-obstétrica: Historia menstrual,
paridad, lactancia.
Durante la anamnesis debemos hacer las preguntas:
- ¿Hay dolor, masas, secreciones o nodulaciones
axilares?
- ¿Esta menstruando o no y en que parte del ciclo
menstrual se encuentra?
- ¿Ha tenido anteriormente alguna alteración benigna
o maligna?
- ¿Ha recibido alguna terapia?
- ¿Hay familia que tenga neoplasia?
- ¿Está recibiendo anticonceptivos, o no?
- ¿Es fumadora u obesa?
- ¿Tiene alguna historia ginecobstetra durante la
menstruación, gestación o lactancia?
MAMA: EXAMEN FÍSICO
- Posición: Sentada frente al examinador y en
decúbito dorsal.
- INSPECCIÓN: Tamaño, forma, contorno de las
mamas y posición del pezón. Cuadrantes (4
cuadrantes: 2 superiores y 2 inferiores)
- Signos con la paciente sentada: Deformidades,
retracciones, cambios de la superficie de la piel,
color y superficie del pezón, altura y protrusión
de un pezón.
- Contracción de los músculos pectorales: Masas
adheridas a planos profundos. Examen de ganglios
axilares y supraclaviculares.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN MAMARIA
DURANTE LA INSPECCIÓN LAS MAMAS ESTARAN EN
FORMA BILATERAL Y COMPARATIVA, ESTANDO LA
PACIENTE CON LOS BRAZOS A LOS LADOS OBSERVE:
- TAMAÑO, CONTORNO Y SIMETRIA DE LAS
MAMAS.
- POSICION DEL PEZON.
- APARIENCIA, RETRACCIONES,
CARACTERISTICAS RELEVANTES O QUE LE
PAREZCAN ANORMALES DE LA PIEL Y DEL
PEZON.
- Brazos hacia los lados del paciente
- Observar todos los signos que mencionamos antes
DURANTE LA INSPECCIÓN BILATERAL Y COMPARATIVA
EN POSICIÓN CON LOS BRAZOS SOBRE LA CABEZA,
MANOS PRESIONADAS CONTRA LAS CADERAS Y EN
INCLINACION AL FRENTE OBSERVE:
- LA PRESENCIA DE HOYUELOS O
RETRACCIONES, QUE DE OTRA FORMA PODRÍA
SER INVISIBLE.
- INSPECCIONAR LOS CONTORNOS MAMARIOS.
SEGUNDA POSICIÓN
TERCERA POSICIÓN
CUARTA POSICIÓN
Qué pasa si tenemos:
- Una niña de 7 años y comienza la consulta porque
tiene secreción en los pezones
- Si la madre de 25 años consulta porque tiene alguna
retracción a nivel de la parte inferior de la mama.
- O si tiene 60 años tiene cambio de texturas de la
piel o si tiene retracciones a nivel de la hendidura
del pezón.
Todos son signos de alarma y que requieren evaluación
completa por el médico.
La mama no solamente se evalúa en los 4 cuadrantes que
hemos mencionado, superior interno, superior externo y los
dos inferiores, sino que también debemos tener en cuenta la
famosa cola de Spence y toda la región axilar.
Esta textura que estamos viendo no se parece en nada a las
que vimos anteriormente, la cáscara de naranja, el aspecto
del naranja huando con diferentes porosidades, hendiduras
retracciones con signos de malignidad.
Una imagen de malignidad ya ulcerada del pezón.
La PALPACIÓN debe de realizarse con el paciente en
posición supina (sentado) y en decúbito dorsal (echado),
siempre en forma comparativa.
- Debe durar alrededor de 3 minutos.
- Con 2,3 o 4 dedos (pulpejos).
La exploración debe de incluir toda la mama incluso debe
comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para
buscar linfadenopatía palpable.
Adenopatías si son visibles con mayor claridad al momento del
examen
Dijimos que vamos a tratar de reconocer todas las
características durante la evaluación de los cuatro
cuadrantes.
Cabe remarcar que en el cuadrante supero externo es donde
se encuentra hasta un 50% de las patologías siguiendo en
segundo lugar la región del pezón y aréola luego el cuadrante
supero interno
- Se debe hacer la evaluación con el pulpejo de los
dedos y se debe palpar suavemente y en diferentes
direcciones.
- Si vamos a iniciar de la parte de arriba abajo
entonces llevaremos los dedos en forma
descendente, ascendente, descendente.
- Si vamos a ir en forma radial hacia la punta del pezón
como punto de referencia o vamos a ir en forma
circular alrededor del pezón tratando de identificar
alguna anormalidad
Evaluando siempre al paciente en decúbito dorsal con la mano
detrás de la nuca.
Porción lateral de la mama: pida que gire al lado contrario y
coloque su mano sobre la frente, pero que mantenga los
hombros planos sobre la cama o mesa de exploración.
- Durante la exploración de la mama también hay que
hacer un tipo de variabilidades, la mano de la mama
que se está examinando, puesta en la frente del
paciente para poder identificar la porción lateral de
la mama con mejor claridad.
Porción medial de la mama: pida al paciente que se acueste
con los hombros planos, que coloque las manos sobre el cuello
y que eleve el codo hasta el mismo nivel que el hombro.
- Cuando estamos evaluando la parte medial, colocar el
hombro y apoyado el codo y la mano sobre el cuello
nos dará una mejor evaluación de esa aérea.
Durante la palpación se recomienda, examinar con cuidado:
- Consistencia de los tejidos.
- Nódulos.
- Localización.
- Tamaño.
- Forma.
Se observa hendiduras, y aumento de la coloración de la piel
enrojecida, y alteraciones a nivel de la región del pezón y de
la areola
Para completar el examen de mama, se debe comprimir la
región del pezón para saber si hay alguna secreción láctea
El tejido mamario normal lo podemos ver en la parte izquierda
y hacia el lado derecho con precia de quistes múltiples que
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2.3 FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DE LA ANEMIA.pdf
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